De gezondheidszorg van morgen: niet ‘minder van hetzelfde’, noch ‘meer van hetzelfde’, maar ‘meer van iets anders’

Geacht publiek,

Zestig jaar is een mooie leeftijd. Soms zegt men: het leven begint pas op 60.’ Ik denk niet dat het leven van het RIZIV nu pas begint. Integendeel, ik wil u op de eerste plaats allemaal danken voor wat gerealiseerd is tijdens deze intussen indrukwekkende geschiedenis, voor uw inzet en engagement in het overleg, waarvan het RIZIV de hoeder en organisator is. We hebben het dan over het overleg in de sector geneeskundige verzorging tussen zorgverstrekkers en ziekenfondsen, maar ook over het medebeheer door vakbonden, werkgevers en vertegenwoordigers van zelfstandigen en door verzekeringsinstellingen in de beheerscomités van het RIZIV. Het eigen overlegmodel van het RIZIV is gelaagd en verankerd in het bredere kader van een sociale bescherming gebaseerd op overleg en medebeheer. Dat overleg is essentieel, ik kom er straks op terug. Maar ik wil vandaag ook zeggen dat het RIZIV aan een nieuw leven zal moeten beginnen, of, anders gezegd: als we met het specifieke overlegmodel, waarvan het RIZIV de hoeder is, richting willen geven aan de toekomst, met name aan de toekomst van de gezondheidszorg, dan zal het zichzelf in dit domein moeten heruitvinden. Die vaststelling betekent ook iets voor de eigen rol van het RIZIV, zoals ik aan het einde van mijn inleiding zal beklemtonen.

Dat de gezondheidszorg onder druk staat, is intussen een cliché, maar het is ook een realiteit. Dat zal in de eerstkomende jaren ook niet snel veranderen. De veroudering van de bevolking zal immers stress blijven veroorzaken. Meer mensen hebben zorg nodig. Ze leven met verschillende aandoeningen tegelijk. Vaak is een meer gespecialiseerde opvolging van deze ouder wordende patiënten nodig, waarbij verschillende zorgverleners samenwerken. Tegelijkertijd is er een pensioneringsgolf bij zorgverstrekkers, en kijkt een nieuwe generatie zorgverstrekkers ook duidelijk anders naar de verhouding tussen werktijd en tijd voor het persoonlijk leven. Daarbovenop was er nog de instorting van het aantal inschrijvingen in de opleidingen voor verpleegkunde na de verlenging van de bacheloropleiding, verlenging die niet gepaard ging met een herwaardering van de inhoud van het beroep zelf. Die broodnodige herwaardering van de verpleegkunde hebben we nu ingezet, maar het zal tijd vragen vooraleer het effect op het terrein voelbaar is.

De relatieve schaarste aan zorgverstrekkers die door het samenspel van al deze factoren ontstaat, leidt niet alleen tot wachttijden en, meest zichtbaar bij huisartsen, patiëntenstops. Er zijn nog twee andere kwalijke gevolgen. Ten eerste, zorgverstrekkers voelen zich vrijer om uit de conventie te stappen en supplementen te vragen: patiënten hebben in een aantal regio’s toch geen keuze als ze een arts-specialist, of een tandarts of een kinesitherapeut willen vinden. En dus wordt de keuze om uit de conventie te stappen gemakkelijker gemaakt. Een verregaande deconventionering houdt vele risico’s in: niet alleen ontoegankelijkheid en ongelijkheid inzake gezondheidszorg, maar ook een verlies aan stuurbaarheid van de gezondheidszorg. Maar er is nog een tweede kwalijk gevolg, als je kijkt naar de uitdagingen die voor ons liggen. Het is niet vanzelfsprekend om aan reeds overbevraagde zorgverstrekkers meer aandacht te vragen voor één van de grootste gezondheidsuitdagingen van deze tijd: het toenemend aantal mensen die met een langdurige ziekte thuis zitten. En toch is dat wat we zullen moeten doen: ook behandelende artsen en andere zorgverstrekkers zullen zich in de toekomst veel meer moeten buigen over de vraag wat hun arbeidsongeschikte patiënten wèl nog kunnen doen in de wereld van het werk. Dat vraagt niet alleen expertise over arbeidsongeschiktheid die opgebouwd moet worden, maar ook extra tijd en inzet.      

Ik lees en hoor in het veld vaak twee reacties op het breed verspreide gevoel van ‘overbevraging’, twee reacties die volgens mij beide heilloos zijn. De eerste reactie kan ik kort samenvatten als: ‘minder van hetzelfde’. Want dat is eigenlijk het recept van ontevreden artsen die het probleem vooral situeren bij patiënten die te veel zouden eisen, die voor allerlei ‘prullen’ naar de huisarts of de spoed lopen. Volgens deze artsen is de kern van de kwestie dat zij te toegankelijk zijn geworden, zeg maar ‘te goedkoop’. Kort gezegd: de vraag moet beperkt worden zonder het bestaande zorgaanbod te veranderen: ‘minder van hetzelfde’ dus. De tweede reactie kan ik kort samenvatten als: ‘meer van hetzelfde’. Dat is het pleidooi dat er gewoon (veel) meer geld moet gaan naar de ziekenhuizen, naar de budgetten van de ziekteverzekering, zonder de organisatie en financiering van het systeem zelf in vraag te stellen.

De idee dat de gezondheidszorg onder druk staat omdat ze te toegankelijk geworden is, heeft geen enkele empirische grond. Natuurlijk moeten we patiënten uitleggen wanneer ze best een arts raadplegen en wanneer ze dat eigenlijk niet moeten doen. Natuurlijk is ‘goed patiëntschap’ nodig, vandaag vermoedelijk meer dan vroeger. In mijn recente boek pleit ik voor een concreet initiatief om ‘goed patiëntschap’ te omschrijven en te promoten. Maar ‘minder van hetzelfde’ door meer financiële barrières op te werpen is echt geen realistisch recept voor de toekomst. ‘Meer van hetzelfde’ is anderzijds ook geen recept, al is het maar omdat we zelfs met veel meer geld nog niet de nodige mannen en vrouwen zullen vinden om het bestaande zorgaanbod te vermenigvuldigen. We zullen het dus anders moeten organiseren. De schaarste waar ik het net over had is immers niet enkel een zaak van ‘aantallen’ zorgverstrekkers; ze wordt ook verscherpt door inefficiënties in de manier waarop zorg wordt aangeboden, met te weinig samenwerking, te weinig continuïteit, te weinig inzet op weerbaarheid van mensen, teveel administratieve lasten, te weinig aandacht voor preventie,  …

Wat nodig is, is ‘meer van iets anders’. Dat veronderstelt investeren en hervormen. Besparingen zijn een buitengewoon slecht idee, dat hoeft geen betoog: er zal een stabiel groeipad nodig zijn van gesolidariseerde uitgaven voor gezondheidszorg. Maar we zullen moeten hervormen: naast ‘meer geld voor gezondheid’ is ook ‘meer gezondheid voor ons geld’ nodig.

In de brede hervormingsagenda die voorligt, en die ik hier niet kan behandelen omwille van het tijdsbestek, zie ik vier dimensies die moeten leiden tot een kritische reflectie over het overlegmodel. Het beleid moet:                                                                        

- stelselmatig vertrekken van gezondheids(zorg)doelstellingen;

- inzetten op doorgedreven, doelmatige samenwerking op alle domeinen en op alle niveaus (d.w.z. samenwerking op het niveau van de individuele patiënt, binnen netwerken, en over bevoegdheidsniveaus);

- het vergoedingssysteem herbekijken met het oog op samenwerking en zorgcontinuïteit, en daarin ook tariefzekerheid garanderen;

- het bevorderen van gezondheid, de preventie van ziekte en het voorkomen van uitval op het werk echt centraal stellen.

Heel kort samengevat: de ‘ziekte- en invaliditeitsverzekering’ moet op een consequente manier een hefboom zijn voor ‘volksgezondheid’.

De tijd ontbreekt om dit in deze inleiding uit te werken; ik verwijs graag naar een boek dat ik recent gepubliceerd heb hierover.[i] Wat ik hier wil beklemtonen is dat het overlegsysteem en het RIZIV deze doelstellingen zullen moeten omarmen, als het overleg, en met name het overleg tussen zorgverstrekkers en ziekenfondsen nog een rol van betekenis wilt spelen in de toekomst. Sta me toe het zonder omwegen te formuleren: het huidige overleg is te vrijblijvend ten aanzien van de vraag wat echt prioritaire gezondheidsdoelstellingen zijn, het blijft ondanks goede intenties overwegend een verhaal van silo’s waar de afzonderlijke disciplines eerst aan hun eigen agenda denken en pas in tweede orde aan samenwerking, het is nog te vrijblijvend ten aanzien van de noodzakelijke tariefzekerheid voor patiënten, en het denkt over zorg en preventie vaak alsof dat twee aparte werelden zijn. Sta me toe een en ander kort toe te lichten.  

Na heel wat discussie tijdens de nu aflopende legislatuur zijn we zover dat we een Commissie voor Gezondheidszorgdoelstellingen zullen inrichten binnen het RIZIV, met een belangrijke inbreng van onafhankelijke wetenschappelijke experten. Professor Erik Schokkaert, die een grote staat van dienst heeft in onderzoek in het domein van welzijn en gezondheidszorg, is bereid gevonden om deze Commissie voor te zitten. Dat verheugt me zeer: ik ben ervan overtuigd dat Professor Schokkaert sterk zal bijdragen tot het wetenschappelijke en onafhankelijke karakter van deze Commissie.  In de toekomst zal deze Commissie voor het begin van elke nieuwe regeerperiode prioritaire gezondheidszorgdoelstellingen voorstellen voor de hele regeerperiode. De Commissie moet het lopende beleid ook jaar na jaar evalueren op basis van gezondheidszorgdoelstellingen. Ik hoop stellig dat de Commissie zo snel mogelijk zijn rol opneemt en zo de Algemene Raad aanzet tot het vaststellen van prioritaire gezondheidszorgdoelstellingen die een volgende regering kunnen inspireren.

De Commissie kan reeds aan de slag met de interfederale gezondheidsdoelstellingen die wij nu met de deelstaten aan het bespreken zijn, en die een belangrijke rol zouden moeten spelen in komende regeerakkoorden. Het algemene kader voor deze interfederale gezondheidsdoelstellingen is reeds vastgelegd door de IMC Volksgezondheid, aan de hand van drie fundamentele gezondheidsdoelen: ten eerste, het verlengen van de levensduur in goede gezondheid; ten tweede, het verminderen van gezondheidsongelijkheden; ten derde, het verzekeren van een zo gezond mogelijk leefmilieu.

Ik weet dat het voor de vertegenwoordigers van werknemers en werkgevers erg belangrijk was dat de Algemene Raad van het RIZIV  de ultieme beslissingsbevoegdheid zou houden over prioritaire gezondheidszorgdoelstellingen, en dat moet natuurlijk gerespecteerd worden. Maar ik ga er van uit dat de nieuwe Commissie hierin een sterke en proactieve rol zal kunnen spelen. De Commissie moet ons allemaal echt ‘bij de les’ kunnen houden over wat prioritair is in het gezondheidszorgbeleid en wat minder prioritair is. Laat ons eerlijk zijn, vandaag vertrekt het opmaken en verdelen van de budgetten van de ziekteverzekering te weinig van dié vraag.     

We moeten overal – in de eerste lijn, maar ook in de ziekenhuizen – inzetten op nieuwe vormen van samenwerking en integratie van zorg: geïntegreerde zorg is de toekomst, door samenwerking over de grenzen van disciplines en bestuurlijke bevoegdheden. Dat veronderstelt nieuwe vormen van financiering, zowel in de eerste lijn als in de ziekenhuizen, maar ook een andere inzet van het zorgpersoneel, met onder meer een geherwaardeerde, meer gedifferentieerde en meer soepele inzet van verpleegkundigen. Samenwerking is niet alleen nodig om onze capaciteit om patiënten hoogstaande zorg te geven te versterken, maar ook om die zorg doelmatiger te organiseren.

De voorbereidende werkzaamheden voor de hervorming van de ziekenhuisfinanciering lopen stipt volgens het aangekondigde plan, maar ik denk dat iedereen beseft dat er niet alleen een omvattende hervorming van de financiering nodig is, maar dat ook het ziekenhuislandschap zelf herdacht moet worden, gericht op meer samenwerking en meer specialisatie. Daarover zal ik het vandaag niet hebben, gezien het korte tijdsbestek. Sta me toe wel even uit te weiden over samenwerking in twee andere sectoren: gezondheidszorg in de ambulante sector en arbeidsongeschiktheid.

Tijdens de voorbije drie jaar hebben we samenwerking tussen de verschillende disciplines van zorgverstrekkers in de ambulante sector vorm gegeven via de zogenaamde ‘transversale projecten’. Daarbij zijn concrete stappen vooruit gezet, denk aan het verbeterde starttraject voor diabetici, het zorgtraject voor kinderen en jongeren met obesitas, het zorgtraject eetstoornissen… De administratie van het RIZIV heeft daarin veel tijd en energie gestoken, en ik wil mijn grote waardering daarover uitspreken. Maar samenwerking bleef toch een ‘add-on’ bovenop de eigen agenda van de onderscheiden overeenkomstencommissies, eerder dan het centrale uitgangspunt. We hebben de voorbije jaren zeer veel geïnvesteerd in de eerste lijn van onze gezondheidszorg, maar we blijven werken met een eerste lijn die gefragmenteerd is. Dat moet anders. In een volgende regeerperiode zou ik, als ik de mogelijkheid daartoe heb, opnieuw pleiten voor een sterke investering in de eerste lijn, maar ik zou die concentreren op samenwerkingsverbanden die zich engageren om een multidisciplinair zorgpakket te garanderen. Met effectieve huisartsenzorg en ‘specialistische’ medische zorg in de eerste lijn. Maar ook met psychologische en verpleegkundige zorg en kinesitherapie. En met een goed georganiseerde perinatale zorg, waarin vroedvrouwen een belangrijke rol spelen. Zonder patiëntenstops. En met preventie als een van de doelstellingen. Die keuze heeft een consequentie. In sommige sectoren, zoals de diëtisten, podologen en ergotherapeuten, is de terugbetaling van prestaties nog beperkt of zelfs onbestaande. Ik zou die terugbetaling niet ontwikkelen door aparte, individuele prestaties – ‘solistische prestaties’ – op te nemen in een klassieke nomenclatuur. Die tijd is eigenlijk voorbij. Ik zou ze inbedden en toewijzen aan samenwerkingsverbanden. Dat geldt bijvoorbeeld ook voor de investeringen die nodig zijn ter ondersteuning van vroedvrouwen: laten we vooral inzetten op samenwerking in goed georganiseerde zorg.

Ik noemde niet toevallig ‘perinatale zorg’. Niet alleen omdat perinatale zorg zo belangrijk is als je kansen op goede gezondheid wil bieden aan iederéén – dan moet je echt van voor de geboorte beginnen – maar ook omdat dit samenwerking nodig maakt met de deelstaten, die een belangrijke rol spelen in het opvolgen van het jonge kind. Perinatale zorg is slechts één voorbeeld: de federale actoren en het RIZIV zullen systematisch moeten inzetten op geïntegreerde zorg door samenwerking met de deelstaten: voortdurende samenwerking en intense samenwerking als de regel, niet als de uitzondering.

Maar ook in die andere domeinen, de arbeidsongeschiktheid en het Terug-Naar-Werk-beleid zal meer samenwerken het sleutel-werkwoord zijn. We hebben samen met de verzekeringsinstellingen en de sociale partners mooie hervormingen gerealiseerd. De samenwerking met de regio’s is bijvoorbeeld dankzij de nieuwe raamakkoorden intensiever en eenvormiger. Terug-Naar-Werk-coördinatoren zorgen voor directe banden met dienstverleners, ook met de private sector. Dat zijn voorbeelden van projecten waar RIZIV en de verzekeringsinstellingen sterk op ingezet hebben. En toch volstaat dit niet, vooral omdat de behandelend arts, de arbeidsarts en de adviserend arts nog teveel losstaande punten vormen. We moeten lijnen trekken tussen die punten, zodat ze een driehoek  vormen omheen het arbeidsongeschikt erkende individu, en liefst een gelijkzijdige. Het TRIO-platform is een belangrijke stap in de juiste richting, maar gaat misschien niet ver genoeg. We zullen bereid moeten zijn om ook in het domein van de arbeidsongeschiktheid heilige huisjes in te trappen door out-of-the-box procedures, rollen en verantwoordelijkheden te herdenken.

Ik kom vervolgens bij het conventiemodel. Laat me beginnen met het probleem van de tariefzekerheid. De erfenis van 60 jaar is een conventiesysteem dat te vrijblijvend is ten aanzien van de tariefzekerheid. Met het geld van de ziekteverzekering worden akkoorden gesloten tussen de beroepsorganisaties en de ziekenfondsen, waarbij de doelstelling van de ziekteverzekering is om tariefzekerheid te bieden aan patiënten, maar de beroepsorganisaties eisen tegelijkertijd de volledige vrijheid van hun leden om deze tariefzekerheid toch niet te bieden zonder dat ze daar zelf veel nadeel van ondervinden. Dit is in de huidige context niet langer houdbaar: we moeten zelfkritisch nadenken over het conventiesysteem zelf. In mijn recente boek doe ik ter zake enkele concrete voorstellen. Kort gezegd, komt het daar op neer dat we enerzijds zorgverstrekkers die ‘uit het systeem willen stappen’ ook minder voordelen van het systeem moeten toekennen, terwijl we anderzijds zorgverstrekkers die ‘in het systeem’ willen werken en de conventie toepassen, een gereguleerde vrijheid moeten geven om tarieven aan te passen in specifieke situaties waar dit sociaal verantwoord is. Op die manier komt er terug logica en evenwicht in het systeem. Ik weet dat hierover binnen het RIZIV ook nagedacht wordt, en ik roep op tot een breed en diepgaand overleg over de toekomst van het conventiesysteem, zonder taboes.

De uitdaging voor het conventiemodel gaat overigens verder dan het blijven garanderen van tariefzekerheid. De noodzaak tot samenwerking en geïntegreerde zorg, waar ik het daarnet over had, dwingt ook tot een paradigmaverschuiving: afspraken maken over de vergoeding van individuele verstrekkers voor individuele verstrekkingen gaat meer en meer voorbij aan de realiteit van zorg als een multidisciplinaire en continue dienstverlening doorheen de tijd. Nog anders gezegd, tariefzekerheid is slechts één aspect van de reflectie die nodig is.

De tijd ontbreekt om in te gaan op de vierde strategische hervormings-as die ik daarnet vermeldde: gezondheidspromotie en preventie. Ik ben steeds meer overtuigd dat we veel sterker en kordater moeten inzetten op gezondheidspromotie en preventie. Wij kunnen daarbij niet langer uitgaan van een binaire tweedeling tussen ‘zorg’ en ‘preventie’. Preventie en zorg zullen veel sterker verweven moeten worden in de praktijk van de gezondheidszorg, om te beginnen in de eerste lijn. Preventie is niet voor niets een sleutelopdracht van de New Deal-huisartsenpraktijken: dit is de weg die we in àlle huisartsenpraktijken moeten inslaan. Maar dat geldt eigenlijk voor heel veel activiteiten en sectoren in de gezondheidszorg en ook voor de aanpak van arbeidsongeschiktheid.

Wat dat laatste betreft, denk ik  aan het interessante rapport dat het RIZIV recent publiceerde over het profiel van mensen die langdurig arbeidsongeschikt zijn omwille van geestelijke gezondheidsproblemen. Een opvallende vaststelling is dat het ook om jonge mensen gaat, die erg vroeg in hun loopbaan uitvallen omwille van depressie, angst of burn-out. Zorgstrategieën om langdurige uitval te voorkomen door vroegtijdige detectie, wat we bijvoorbeeld nastreven in de conventie voor psychologische zorg in de eerste lijn en het secundair preventieprogramma van burn-out bij FEDRIS, zijn dus essentieel. Alles hangt met alles samen in de hervormingsagenda die nodig is.

Geacht publiek,

Wanneer ik zeg dat het huidige overleg, ondanks stappen die gezet worden, toch te vrijblijvend is ten aanzien van de vier grote uitdagingen die hier heb opgenoemd  - gezondheids(zorg)doelstellingen, samenwerking, tariefzekerheid, gezondheidspromotie en preventie –, dan is dat niet om het overleg een meer beperkte rol te geven. Integendeel. De slechtste keuze die we zouden kunnen maken is een modern etatisme, de idee dat gezondheids(zorg)beleid een zaak is van overheidsadministraties. Het overleg, tussen vakbonden en werkgevers, met de zelfstandigen, tussen ziekenfondsen en zorgverstrekkers, is niet alleen ingebakken in onze sociale traditie, het heeft de voorbije 60 jaar in ons land een bijzonder belangrijke rol gespeeld en zijn meerwaarde duidelijk bewezen. Overleg blijft essentieel: goed overleg zorgt niet alleen voor goed beleid en praktisch uitvoerbaar beleid, maar ook voor draagvlak voor beleid. Goed overleg zorgt ook voor wendbaarheid en soepelheid in het beleid, eigenschappen waar het RIZIV tijdens de covid-pandemie echt blijk van gegeven heeft, en waarvoor ik u ook dankbaar ben. Maar ik denk wel dat het overleg zichzelf zal moeten heruitvinden, als het wil bijdragen tot de gezondheidszorg van de toekomst.

Dat bakens moeten verzet worden in de gezondheidszorg is overigens een internationale vaststelling. Als je de besluiten van de recente bijeenkomst van de OESO-ministers van volksgezondheid in één zin zou moeten samenvatten, dan is die: er moet geïnvesteerd èn hervormd worden in de gezondheidszorg, gericht op prioritaire doelstellingen van volksgezondheid en met een veel sterkere klemtoon op gezondheidspromotie en preventie. De Europese agenda die we vorm willen geven via ons Europese voorzitterschap ademt dezelfde geest uit: investeren en hervormen om voldoende en geschikt zorgpersoneel te garanderen, prioritaire ‘onbeantwoorde behoeften’ correct identificeren, preventie kordater aanpakken, onze paraatheid op punt stellen, de beschikbaarheid van geneesmiddelen verzekeren…. Ik maak van de gelegenheid gebruik om de medewerkers van het RIZIV te danken voor de belangrijke rol die ze gespeeld hebben, samen met de onze andere gezondheidsadministraties en -instellingen, in de voorbereiding van deze OESO- en Europese initiatieven, die ons en anderen nog lange tijd kunnen inspireren.

Voor de leiding van het RIZIV en alle medewerkers van het RIZIV ligt in dit alles een belangrijke uitdaging, maar ook een enorme opportuniteit. In samenwerking met de FOD Volksgezondheid, veiligheid van de voedselketen en Leefmilieu, het KCE, de FOD Werkgelegenheid, Arbeid en Sociaal overleg, de FOD Sociale Zekerheid en Sciensano moet het RIZIV een innovatie- en ontwikkel-hub worden, die een proces van vernieuwing op basis van gezondheidszorgdoelstellingen aanstuurt, heldere prioriteiten voorstelt, prioriteiten omzet in concrete hervormingsacties over silo’s heen (geen loutere add-on’s, zoals de transversale projecten nu waren), systematisch overleg en samenwerking organiseert met de deelstaten, en tenslotte een veel betere communicatie tot stand brengt met het terrein. Nog anders gezegd, het RIZIV moet een geëngageerde actor zijn, die het overleg waar nodig ook durft uitdagen en dit overleg daardoor écht een duurzame greep geeft op de toekomst. Een actor die mee vooruitdenkt in het Europese en internationale kapittel.

U kan dit. Tien jaar geleden heeft de administratie naar aanleiding van 50 jaar RIZIV met het project ‘Bakens voor de Toekomst’ een duidelijke voorzet gegeven, en die heeft ook een en ander in beweging gebracht. De uitdagingen waar we vandaag voor staan zijn van die aard dat een krachtige voorzet opnieuw nodig is.

In het volle vertrouwen dat u dat kan, wil ik u nogmaals danken voor het enorme werk en het indrukwekkende engagement waarvan ik de voorbije jaren getuige mocht zijn.  

[i] Marc Coenen in gesprek met Frank Vandenbroucke, 10 Franke vragen aan Frank, Pelckmans, 2024.