Investir dans nos soins de santé, réforme de nos soins de santé

1. INTRODUCTION

La santé est notre bien le plus précieux. Investir dans nos soins de santé, c'est investir en nous tous. Dès son entrée en fonction, en octobre 2020, ce gouvernement a investi des milliards d'euros pour nous aider à traverser la période de crise sanitaire. Aujourd’hui, alors que le virus est – espérons-le – maîtrisé en grande partie et qu’il le restera, nous sommes confrontés à une nouvelle crise. Cette crise énergétique fait peser des factures de plus en plus lourdes non seulement sur les ménages et les personnes isolées, mais aussi sur nos établissements de soins.

En période d'incertitude, il est fondamental que nos soins de santé soient solides comme une maison. Une maison dont les fondations sont renforcées aujourd’hui – c’est-à-dire immédiatement – pour faire en sorte de protéger les citoyens, afin qu'ils ne fassent pas des économies au détriment de leur santé et pour que les prestataires de soins puissent faire correctement leur travail, mais aussi une maison sur laquelle nous posons un nouveau toit en pensant à demain. C'est pourquoi nous continuerons à investir et à réformer dans nos soins de santé en 2023 et 2024. Nous le faisons de manière solidaire, de la manière la plus juste et la plus efficace possible.

Nous le faisons (1) en prenant maintenant, immédiatement, des mesures pour atténuer la crise de l'énergie et de l'inflation pour le secteur, en posant la condition que les patients doivent être protégés contre les coûts qui augmentent ; (2) en fournissant maintenant, immédiatement, une protection supplémentaire aux patients et en misant résolument sur le maximum à facturer ; (3) en accordant une prime aux prestataires de soins conventionnés, parce qu’ils offrent des garanties au patient quant aux tarifs et (4) en favorisant encore une large utilisation du régime du tiers payant et en évitant le non-take-up (ou non-recours) à l’intervention majorée de l’assurance maladie.

En outre, au cours de l'année 2023, nous continuerons à mettre en œuvre nos réformes dans les soins de santé (soins de santé mentale, New Deal avec les médecins généralistes, réforme des hôpitaux), et nous permettrons également des investissements ciblés. Les investissements devront, entre autres, permettre un meilleur remboursement des lunettes, des soins dentaires abordables, ainsi que de meilleurs soins et une meilleure qualité de vie pour les jeunes et les personnes atteintes de cancer.

2. À PÉRIODE EXCEPTIONNELLE, MESURES EXCEPTIONNELLES

Nous traversons une période exceptionnelle qui exige des mesures exceptionnelles. Il est impensable d'élaborer un budget de l'assurance maladie pour 2023 sans inclure de mesures de crise ciblées qui aident tant les patients que les prestataires de soins et les établissements de soins à faire face à la crise. Nous protégeons au maximum les patients et les prestataires de soins à la fois dans le cadre de ce budget de l'assurance maladie et en dehors de ce budget, avec des investissements « supplémentaires » dans notre santé.

2.1 Investissements dans le cadre du budget de l'assurance maladie 2023

Non seulement les hôpitaux, mais aussi l'ensemble du secteur des soins, sont touchés par la hausse des coûts. Les mécanismes d'indexation prévus ne permettent de compenser cette hausse qu’avec un certain décalage. Les prestataires de soins conventionnés ne peuvent en aucun cas reporter la hausse des coûts sur les patients, car ils appliquent des tarifs fixes.

Pour soutenir les prestataires de soins qui respectent les tarifs et pour encourager ceux qui ne le font pas à adhérer à la convention, 100 millions d'euros sont débloqués dans le cadre du budget de l'assurance maladie pour une compensation structurelle des coûts de la pratique (para)médicale. Cette prime sera liée à un certain nombre de conditions. Seuls les prestataires de soins qui sont entièrement conventionnés sont éligibles. Ce critère doit inciter à adhérer à la convention et à y rester. Cette mesure intervient en période de crise, mais elle est mise en place comme mesure structurelle pour soutenir les prestataires de soins qui respectent les tarifs. Il est logique que les ressources de l'assurance maladie, financées par la solidarité, bénéficient en premier lieu aux prestataires de soins qui assument leur responsabilité sociale et qui acceptent de respecter les règles du jeu.

2.2. Investissements hors budget de l'assurance maladie 2023

La crise du Covid est en grande partie maîtrisée, mais nous n’avons encore aucune certitude quant à la manière dont le virus va se comporter en 2023. Nous n’en sommes pas encore à un stade où l'impact du Covid est prévisible, et où les dépenses peuvent être estimées et ancrées structurellement. C’est pourquoi une provision Covid globale de 100 millions d'euros est prévue en 2023. À partir de 2024, les dépenses liées au Covid seront néanmoins reprises structurellement dans le budget de l'assurance maladie.

La crise énergétique frappe de plein fouet le secteur hospitalier, qui est un secteur à forte intensité énergétique. Ces coûts ne peuvent pas être répercutés sur les patients, les médecins ou le personnel soignant. C’est pourquoi une compensation à hauteur de 80 millions d'euros est prévue pour le premier semestre 2023. Il sera évalué d'ici au 30 juin 2023 si, en conséquence des prix de l'énergie, des ressources supplémentaires doivent être libérées. Cet effort supplémentaire doit permettre de protéger les patients. Cela signifie que les hôpitaux ne répercutent pas l'augmentation des coûts de chauffage sur les patients par le biais de suppléments d'honoraires ou de suppléments de chambre plus élevés ; le gel des suppléments d’honoraires va de pair avec un gel des pourcentages de rétrocession sur les honoraires des médecins conventionnés.

En outre, il y a les mesures générales de soutien - que le gouvernement a prises pendant le dernier conclave budgétaire – qui s'appliquent également au secteur des soins. Il s'agit de la réduction exceptionnelle des cotisation ONSS patronales nettes de 7,07 % aux premier et deuxième trimestre 2023. Pour les troisième et quatrième trimestres, le secteur peut également demander automatiquement un report de paiement à hauteur de 7,07 % des cotisations ONSS patronales nettes qui sont dues. Pour les secteurs (fédéraux et régionaux) des soins et de l'aide sociale, cela signifie un effort budgétaire d'environ 390 millions d'euros en 2023, dont la moitié est acquise définitivement et l'autre moitié devra être remboursée en 2025, dans le cadre d'un dispositif de répartition.

3. RÉFORMER AVEC EFFICACITE

On attend également du secteur des soins qu'il fasse preuve du sens des responsabilités et qu’il soit ouvert aux réformes. Il va sans dire que le secteur mettra tout en œuvre pour affecter les ressources disponibles de la manière la plus efficace possible. Cet effort sera renforcé à partir de 2023. Pour éliminer les dépenses qui ne conduisent pas à des soins efficaces, des objectifs chiffrés seront utilisés : nous voulons un effort qui rapporte déjà 20 millions d’euros en 2023 et 80 millions d’euros à vitesse de croisière (mais dès 2024). Cette effort permet de dégager des ressources pour investir, entre autres, dans les besoins non satisfaits dans nos soins de santé (pour le montant complet de 20 millions en 2023, pour 40 millions en 2024). Il incombe aux acteurs de la santé de fournir des efforts concrets en ce sens. Dans le cas contraire, une intervention linéaire interviendra pour que nous atteignions les recettes visées quoi qu'il en soit.

Les réformes du financement des hôpitaux - y compris l'exercice d'efficacité de la biologie clinique - , la réforme de la nomenclature et le New Deal pour les médecins généralistes, se poursuivront. Dans ce cadre, des ressources peuvent être réaffectées. Cela signifie qu'au plus tard en 2024, un montant disponible de 46 millions d'euros sera utilisé, d'une part, pour le New Deal pour les médecins généralistes et, d'autre part, pour une revalorisation des consultations et de la disponibilité chez les médecins spécialistes. D'autres réformes visant l’efficacité - notamment dans le domaine de l'hospitalisation à domicile et de l'hospitalisation de jour - seront également mises en œuvre. Parallèlement, chaque secteur a évidemment la liberté de fournir des efforts supplémentaires.

La trajectoire d'économies déjà prévue concernant le secteur pharmaceutique sera mise en œuvre intégralement. Pour 2023, il s'agit d'un montant de 210 millions d'euros et pour 2024, d'un montant de 250 millions d'euros.

4. PROTECTION DES PATIENTS ET SOUTIEN DES PRESTATAIRES DE SOINS

Nous allons consolider la « maison » que constituent nos soins de santé. Nous le ferons non seulement en renforçant les fondations et par des interventions ciblées pour pouvoir faire face aux intempéries, mais aussi en posant un nouveau toit solide. Après avoir gelé les tarifs maximums des suppléments d’honoraires en chambre individuelle dans les hôpitaux, nous voulons protéger encore davantage les patients en 2023 en mettant l'accent sur l'accessibilité financière et la sécurité tarifaire. Nous y parviendrons en concentrant nos efforts sur (1) une protection supplémentaire au travers du maximum à facturer, (2) par de nouveaux investissements, (3) en agissant sur les suppléments et (4) en encourageant autant que possible les prestataires de soins à adhérer à une convention.

(1) La forte augmentation de l'inflation entraîne, à politique inchangée, une hausse d'environ 10 % des plafonds du ticket modérateur au 1er janvier 2023. Ce qui aurait pour conséquence que les patients doivent payer davantage de leur poche avant l’intervention du maximum à facturer (la garantie de ne pas avoir à débourser plus qu'un montant maximal pour les soins). Cette hausse affectera surtout les patients souffrant de maladies chroniques confrontés à des coûts de soins de santé en hausse. Afin de renforcer ce mécanisme de protection - surtout dans le contexte de la crise actuelle - les plafonds du ticket modérateur du maximum à facturer ne seront pas indexés en 2023. Cela signifie qu'une personne qui bénéficie aujourd'hui d’un maximum à facturer de 500 euros par an pourra également bénéficier en 2023 d’un remboursement du ticket modérateur dès qu’elle aura atteint le plafond de 500 euros. Nous évitons ainsi que ce plafond n’atteigne 550 euros et que cette personne ne doive payer 50 euros supplémentaires de sa poche. De cette manière, nous protégeons quelque 665 000 ménages de la hausse des coûts de santé, dont 450 000 ménages avec une personne souffrant d'une maladie chronique. (voir les exemples concrets des plafonds en annexe)

(2) Outre les 100 millions d'euros pour les prestataires de soins conventionnés (voir 2.1) et la non-indexation des plafonds du ticket modérateur dans le maximum à facturer (voir 4,1), nous prévoyons aussi un investissement supplémentaire de 95 millions d'euros en 2023. Cet investissement est affecté à de nouvelles initiatives, telles que :

Un meilleur remboursement des lunettes. D'autres mesures sont prises pour améliorer le remboursement des verres de lunettes. Une première étape a été franchie fin 2021 avec l'abaissement du seuil de dioptrie pour le remboursement des verres de lunettes à 7,75 de dioptrie pour les 18-65 ans. Nous poursuivrons cette réduction des seuils avec une nouvelle réduction allant jusqu'à une dioptrie de 6. Nous étudions également la possibilité d'offrir aux jeunes enfants la possibilité de changer plus rapidement leurs verres de lunettes en étant remboursés. Aujourd'hui, ils ne sont remboursés que tous les deux ans.
Des soins dentaires abordables. La part des dépenses de soins dentaires à charge du patient est élevée en Belgique. Bien que comparable à la moyenne européenne (58%), cette part des dépenses propres est beaucoup plus élevée que dans les pays voisins comparables d’un point-de-vue sociodémographique, comme l'Allemagne (26%) et les Pays-Bas (22%). D'autres mesures sont prises pour accroître l'accessibilité aux soins dentaires :
- La limite d’âge pour bénéficier de soins dentaires gratuits passe de 18 à 19 ans. Il ressort d’une évaluation qu'il s'agit d'une mesure efficace pour que les enfants se rendent chaque année chez le dentiste.
- La limite d'âge pour le remboursement de l'examen buccal préventif annuel sera complètement supprimée. Aujourd'hui, ce remboursement est limité au 80^ème
- Le groupe cible pour le remboursement de l'examen parodontal (gencives, maxillaire) est étendu jusqu’au 60^ème
- Pour augmenter l'accessibilité des soins dentaires pour les groupes cibles vulnérables, nous investissons dans un projet pilote avec des hygiénistes bucco-dentaires dans les soins de première ligne, comme dans les maisons médicales. Nous voulons faire en sorte que les examens buccaux préventifs soient très accessibles.

Une réduction des coûts de transport pour les patients. Nous voulons que la coopération entre les hôpitaux s'améliore, mais nous ne voulons pas que les patients en fassent les frais sous la forme de factures élevées lorsqu'ils sont transportés d'un hôpital à l'autre. Un budget de 7 millions d'euros était déjà réservé dans le cadre de la réforme des hôpitaux afin de réduire la facture des patients pour les transports interhospitaliers (une collaboration renforcée entre les hôpitaux). Nous débloquons maintenant 6,5 millions d’euros supplémentaires, ce qui devrait être suffisant selon les estimations pour réduire significativement les factures.
De meilleurs soins et une meilleure qualité de vie pour les personnes atteintes de cancer. Des mesures ciblées sont prises pour améliorer les soins et la qualité de vie des patients atteints de cancer. En voici quelques éléments phares parmi d'autres. Nous instaurons le remboursement du refroidissement du cuir chevelu et des mains/pieds. Ce refroidissement – qui aide notamment à prévenir la chute de cheveux pendant une chimiothérapie et qui doit limiter les picotements et la sensation de brûlure – doit être proposé à tous les patients éligibles. Nous adaptons également la nomenclature pour prendre en charge non seulement le coût des perruques, mais aussi les alternatives en cas de perte de cheveux pendant le traitement. Nous investissons également dans des équipes de soins pour les jeunes patients atteints de cancer, les « AJA » (Adolescents et Jeunes Adultes). Dans ces équipes de soins AJA, un coach AJA, un psychologue et un travailleur social sont disponibles et apportent un soutien psychosocial aux AJA.

(3) Après le gel des suppléments de chambre individuelle à l’hôpital, un régime légal est introduit pour garantir aux patients ambulatoires qu'ils peuvent obtenir un IRM ou un scanner à l’hôpital aux tarifs conventionnés. Nous travaillons également, à l'horizon 2024, à une interdiction de facturer des suppléments d'honoraires dans le secteur ambulatoire pour les patients bénéficiant de l’intervention majorée. Une base juridique à cet effet est en cours d'élaboration.

(4) Le taux de conventionnement est en baisse chez les kinésithérapeutes, et nous pouvons difficilement nier que les tarifs conventionnés actuels sont trop bas pour les kinésithérapeutes qui fournissent un travail de qualité. C'est pourquoi d’importants efforts sont faits en faveur d’une revalorisation et d’une réforme de la kinésithérapie en vue d'augmenter le taux de conventionnement. Un budget de 25 millions d'euros est débloqué pour de meilleurs tarifs et un meilleur soutien des kinésithérapeutes, également en vue des soins aux patients chroniques. Le secteur de la kinésithérapie est conscient de la nécessité de jeter un regard critique sur les tarifs existants et de rechercher une plus grande efficacité. Les kinésithérapeutes se sont engagés à le faire. Ils peuvent également utiliser les fonds ainsi libérés (on peut viser 9,59 millions) pour répondre à des besoins non satisfaits dans leur propre secteur : moyennant cet effort, des revalorisations à hauteur de 34 millions d’euros devraient donc être possibles. En outre, les kinésithérapeutes qui respectent les tarifs pourront bénéficier de la compensation des coûts, élaborée dans le cadre de l'enveloppe de 100 millions d'euros. Par ailleurs, il ne faut pas perdre de vue que le secteur de la kinésithérapie bénéficie d'une masse d'index de 8,14 %, ce qui représente 99 millions d'euros.

5. SOUS-UTILISATION

Comme c'est déjà le cas au cours de cette année, nous nous basons sur une sous-utilisation tant en 2023 qu'en 2024. Une sous-utilisation survient parce que certains crédits ne sont pas complètement utilisés (par exemple, des dispositions prises dans le cadre de contestations juridiques), ou parce que de nouvelles initiatives prévues - et donc structurellement ancrées dans le budget de l'assurance maladie - ne peuvent être mises en œuvre au 1er janvier de l'exercice budgétaire, car il faut du temps pour élaborer, concrétiser et mettre en œuvre des mesures. Tout comme pour 2022, la sous-utilisation en 2023 est chiffrée à 120 millions d'euros ; à partir de 2024, nous nous basons sur 125 millions d'euros. La sous-utilisation signifie que les pouvoirs publics dépensent moins que prévu au cours d'une année donnée (ce qui contribue donc à la maîtrise des finances publiques), mais la sous-utilisation ne signifie pas que des initiatives doivent attendre, et encore moins que les patients devraient attendre des remboursements prévus.

ANNEXE : LES CHIFFRES DU MAXIMUM A FACTURER

Tranche de revenu la plus basse : revenu net imposable du ménage < 11 120 euros par an (ce montant sera toutefois adapté au 1er janvier à l'indice santé...) : les tickets modérateurs sont remboursés à partir de 250 euros. Si nous avions indexé les plafonds, il s'agirait de 276,03 euros ; pour le patient, il s’agit d’une différence de 26,03 euros.
revenu net imposable du ménage > 11 120 et < 19 894 euros par an (ce montant sera toutefois adapté au 1er janvier à l'indice santé...) : les tickets modérateurs sont remboursés à partir de 506,79 euros. Si nous avions indexé les plafonds, il s'agirait de 559,53 euros ; il s’agit d’une différence de 52,74 euros pour plus de 111 000 ménages. *
revenu net imposable du ménage > 19.894 et < 30.583 euros par an (ce montant sera toutefois adapté le 1er janvier à l'indice santé...) : les tickets modérateurs sont remboursés à partir de 732,03 euros. Si nous avions indexé les plafonds, il s'agirait de 808,21 euros, soit un avantage de 76,18 euros pour plus de 181 000 ménages.
revenu net imposable du ménage > 30.583 et < 41.272 euros par an (ce montant sera toutefois adapté le 1er janvier à l'indice santé...) : les tickets modérateurs sont remboursés à partir de 1.126 euros. Si nous avions indexé les plafonds, il s'agirait de 1 243 euros, il s’agit d’une différence de 117,2 euros pour plus de 95 700 ménages.
revenu net imposable du ménage > 41.272 et < 51.516 euros par an (ce montant sera toutefois adapté le 1er janvier à l'indice santé...) : les tickets modérateurs sont remboursés à partir de 1.576 euros. Si nous avions indexé les plafonds, il s'agirait de 1 740 euros, soit une différence de 164,08 euros pour plus de 30 330 ménages.
revenu net imposable du ménage > 51.516 euros par an (ce montant sera toutefois adapté le 1er janvier à l'indice santé...) : les tickets modérateurs sont remboursés à partir de 2.027 euros. Si nous avions indexé les plafonds, il s'agirait de 2 238 euros, soit une différence de 210,96 euros pour plus de 38 500 ménages.

* Les personnes qui ont droit à l’intervention majorée bénéficient d’un maximum à facturer social : cela représente un avantage de 52,74 euros pour environ 200.000 ménages supplémentaires.

NB : pour les personnes avec le statut affection chronique, les plafonds du ticket modérateur pour toutes les catégories de revenus sont encore réduits de 112,62 euros. Selon les estimations, sur les 664 057 ménages qui bénéficient du maximum à facturer, 449 010 ménages ont un membre atteint d'une maladie chronique.