Frank
Vandenbroucke

Inleiding

Op 4 juni hebben we een tekst bezorgd aan alle organisaties die betrokken zijn in de gezondheidszorg: een ‘voorontwerp’ van een wet over hervormingen in de gezondheidszorg. De wet is er nog niet, er is zelfs nog geen definitief ontwerp, maar in het regeerakkoord is wel afgesproken dat er voor het einde van dit jaar een wettelijk kader moet zijn om een aantal hervormingen mogelijk te maken in de gezondheidszorg.

Zonder hervormingen zal het niet mogelijk zijn hoogstaande zorg voor iedereen toegankelijk te houden, daar is iedereen het over eens. Hervormingen gaan natuurlijk gepaard met een periode van onzekerheid, zeker zolang er nog niets beslist is. Informatie over wat voorgesteld wordt, is daarom heel belangrijk. Daar moet iedereen, de minister en alle betrokkenen, in investeren. Dat is zeker zo wanneer onderdelen – ‘deelpakketten’ - van een bredere hervorming in een proces van besluitvorming komen. Dan zijn mensen snel het spoor kwijt. Het voorontwerp van de wet op hervormingen in de gezondheidszorg is daar een voorbeeld van.

Er is, terecht, heel veel aandacht voor deze tekst. Tegengestelde meningen zijn ook normaal. Maar om het debat goed te voeren, mogen we ons niet laten leiden door sensationele titels in de pers of soms zelfs foutieve informatie. Als in een krant staat ‘Minister wil dure artsen zelf schrappen’, dan raakt dat kant noch wal; maar het is begrijpelijk dat artsen daardoor zeer verontrust zijn. Dat is geen verwijt aan de pers, maar het is wel nodig om de informatie goed te krijgen. Daarom deze nota. Waaruit zal blijken dat de voorstellen ook niets te maken hebben met ‘staatsgeneeskunde’ (wel integendeel, binnen de conventie wil dit wetsontwerp méér vrijheid geven aan artsen die geconventioneerd zijn). Het gaat vooral over het duidelijker maken van verantwoordelijkheden en het vermijden van excessen, oneigenlijk gebruik of overdrijvingen die gelukkig zeldzaam zijn. Onze gezondheidszorg steunt immers op een zeer grote groep van gedreven en correcte zorgverleners. Zij hebben alle belang bij een aantal ingrepen, en dus bij deze discussie.

De weg die dit voorontwerp volgt is duidelijk. Het regeerakkoord heeft een kader vastgelegd; de bevoegde minister spreekt over dat kader met alle betrokkenen (dat is de voorbije weken ook uitvoerig gebeurd), luistert naar suggesties uit het werkveld die passen binnen dat kader, en doet dan een eerste aanzet met een ‘voorontwerp’. Het debat over deze hervormingswet moet en zal nog ten gronde gevoerd worden, niet alleen binnen de regering, maar ook met álle actoren in het veld. Nadat er de voorbije weken met onder meer de artsenorganisaties verschillende ontmoetingen geweest zijn, vragen we nu dat alle kritieken en vragen doorgestuurd worden naar en besproken in het Verzekeringscomité van het RIZIV op 23 juni. In het Verzekeringscomité zijn alle organisaties vertegenwoordigd, en het advies dat uit het Verzekeringscomité komt is dus héél belangrijk voor de regering.

Met deze nota willen we een en ander toelichten. Voor de eenvoud spreken we verder over ‘de hervormingswet’, ook al is het nog maar een voorontwerp.

 

Hervormingen in zes domeinen

De hervormingswet bestaat uit zes luiken, die allemaal hun basis hebben in het regeerakkoord:

• De manier waarop de begroting van de ziekteverzekering tot stand komt (het begrotingsproces)
• De manier waarop akkoorden en overeenkomsten met zorgverleners, en dus ‘tarieven’ tot stand komen (het conventiemodel)
• De manier waarop het overleg in het RIZIV georganiseerd wordt (het overlegmodel)
• Doelstellingen inzake papierwerk en digitalisering in de gezondheidszorg (digitalisering)
• Maatregelen om fraude en oneigenlijk gebruik beter aan te pakken (handhaving)
• Maatregelen tegen het roken van tabak en vapes

Waarom zijn deze onderwerpen zo belangrijk?

1/ Het begrotingsproces

We staan voor budgettair moeilijke jaren.  Er zijn heel veel uitdagingen op allerlei vlakken, denk maar aan defensie en justitie, maar uitdagingen zijn er zeker ook in de gezondheidszorg.  Daarom investeert deze regering ook in gezondheidszorg.  Door het vastleggen van de groeinorm en de indexatie wordt jaarlijks een groot bedrag geïnvesteerd in de zorg.  Voor 2026 is dit 1,546 miljard euro.  Maar ondanks deze bijkomende investeringen blijft het een grote uitdagingen om de begroting voor de gezondheidszorg op het goede spoor te houden, binnen de groeinorm, en met oog voor de prioritaire noden.

De hervormingswet bevat voorstellen om het budget van de gezondheidszorg (samen ongeveer 45 miljard euro) beter onder controle te houden. Enerzijds gaat dat over de manier waarop het budget opgemaakt wordt: de tijdslijn en de verantwoordelijkheden worden opgeklaard. Anderzijds gaat het over betere mechanismen om op te treden wanneer overschrijdingen van het budget dreigen op te treden, zogenaamde ‘correctiemechanismen’. Iedereen heeft daar belang bij, niet in het minst de zorgverleners zelf.

2/ Het conventiemodel

Betaalbare zorg is belangrijk voor de patiënten, maar ook voor de zorgverleners.  Je kan als zorgverlener je patiënt alleen maar goed begeleiden als je weet dat de behandelingen die de patiënt nodig heeft ook betaalbaar blijven. Periodiek worden akkoorden afgesloten tussen mutualiteiten en vertegenwoordigers van zorgverleners, met een dubbel doel: correcte tarieven (erelonen) voor de zorgverstrekkers, betaalbaarheid voor de patiënten. Als een akkoord tot stand komt, dan zijn er zogenaamde ‘verbintenistarieven’: maar individuele zorgverleners zijn niet verplicht daarbij aan te sluiten. Aan die vrijheid verandert de hervormingswet niets. Waarover gaat het wel?

Ten eerste, is er grote nood aan een duidelijk proces: vandaag is er een wirwar van regelingen, verschillend van sector tot sector (bij de kinesitherapeuten loopt het bijvoorbeeld helemaal anders dan bij de artsen). Voor zorgverleners aan de basis is dit vaak een niet te volgen saga, maar ook voor de ingewijden ‘in Brussel’ is de bestaande wetgeving hopeloos complex. De wet wil een éénvormig en duidelijk proces voor alle sectoren.

Ten tweede, willen we voldoende zorgverleners kunnen overtuigen om zich aan te sluiten bij verbintenistarieven, ook al blijft ‘zich conventioneren’ een vrije en individuele keuze. Conventionering zal dus niet worden opgelegd.

Voor het overlegmodel (het derde luik van de wet) geldt eigenlijk hetzelfde als voor het conventiemodel: er is nood aan een eenvoudiger en duidelijk kader, waarin verantwoordelijkheden helder worden.  Dat digitalisering héél hard nodig is om de papiermolen van zorgverleners te verminderen en gegevens beter te kunnen delen met elkaar, zal niemand betwisten.  En dat handhaving cruciaal is, is ook vanzelfsprekend.

Het belang van deze onderwerpen staat buiten kijf. Maar waarom komt een en ander nu al op de agenda?

In het regeerakkoord is afgesproken dat deze wet goedgekeurd moet zijn voor het einde van dit jaar. Dat wil niet zeggen dat alles meteen in werking gaat: de nieuwe regels voor het conventiemodel (en voor supplementen) zullen bijvoorbeeld pas ingaan in 2028. De bedoeling is om ruim op voorhand duidelijkheid te hebben over dit nieuwe kader.

 

Veel misverstanden

Er zijn veel misverstanden over deze tekst. We stippen er enkele aan. 

“Minister wil te dure artsen zelf schrappen.”

Dat was de titel van een krantenartikel, maar het slaat nergens op. Vandaag beschikt elke zorgverlener die presteert binnen de ziekteverzekering over een RIZIV-nummer. Vreemd genoeg is daar geen wettelijke regeling rond. Dit evidente basisbeginsel van de ziekteverzekering wordt nu in de wet verankerd.  Het RIZIV-nummer kan geschorst worden in het kader van handhaving. Het gaat dan om fraude met geld van de ziekteverzekering. Een administratieve geldboete schrikt doortrapte fraudeurs helaas niet af: een boete kan nu vervangen worden, op basis van een duidelijk omschreven bepaling in een wet, door schorsing van het RIZIV-nummer. Fraude in de ziekteverzekering krachtig bestrijden is immers cruciaal. Niet enkel om ervoor te zorgen dat de middelen goed worden besteed maar ook om het vertrouwen in de zorgverstrekkers hoog te houden.

Het RIZIV-nummer zal ook automatisch geschorst worden wanneer de Federale Toezichtscommissie een tijdelijk of permanent verbod op de uitoefening van het beroep uitspreekt. De Toezichtscommissie treedt op bij manifeste schendingen van de wetgeving op de kwaliteit van de praktijk van beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg (denk aan mensen die zodanig verslaafd zijn dat ze een gevaar vormen voor hun patiënten, of mensen die ondanks een diploma verworden zijn tot charlatans.) Dat je mensen die een gevaar voor de gezondheid betekenen - vaak de reden van een uitoefeningsverbod door de Toezichtscommissie - verhindert om nog prestaties te leveren die terugbetaald worden door het RIZIV is belangrijk ter bescherming van de patiënt. Zolang prestaties van een zorgverlener terugbetaald worden is het voor individuele burgers heel moeilijk om te weten dat iemand van de Toezichtscommissie een verbod op praktijkvoering gekregen heeft.

Maar stelt het wetsontwerp dat de minister een nummer kan intrekken als hij een arts te duur vindt? Neen.

Het ontwerp voorziet dat op een latere datum, in een Koninklijk Besluit, andere redenen (andere dan fraude) ingevoerd kunnen worden om een RIZIV-nummer in te trekken. Dat kan bijvoorbeeld gaan om gepensioneerde zorgverleners die al lang niet meer presteren. De artsenorganisaties zijn zelf vragende partij om deze mensen uit de RIZIV-statistieken over het aantal artsen te halen. Nu, als men geen vertrouwen heeft in mogelijkheden voor een regering om dit bij Koninklijk Besluit te regelen, dan moet dat misschien verduidelijkt worden in de wet: daarvoor dient precies het overleg over deze tekst.  

 

“Er is een voortaan een drievierde meerderheid nodig op de artsenbank, waardoor kleinere artsenbonden daar meer invloed krijgen.”

Dit lezen we in diverse artikels, maar het klopt niet. De hervormingswet verandert niets aan de regels inzake de meerderheid in de commissie artsen-ziekenfondsen, het Verzekeringscomité of de Algemene Raad.  Ook vandaag wordt bij de eerste stemming een drievierde meerderheid op beide banken vereist, bij een tweede stemming volstaat een gewone meerderheid op beide banken. Het enige wat de wet hieromtrent doet is de bestaande bepalingen groeperen.

“Meer macht aan de minister”

Gaat het erom dat ‘de minister meer macht’ moet krijgen over het overleg? Dat is niet de bedoeling, en dat zal ook niet het resultaat zijn. De hervormingswet brengt wel eenvormigheid in de regels die gelden bij het tot stand komen van akkoorden en overeenkomsten. Die regels verschillen vandaag sterk tussen enerzijds de artsen en tandartsen, en anderzijds de kinesitherapeuten, de logopedisten, de vroedvrouwen,... De wetgeving is daardoor hopeloos ingewikkeld. De nieuwe wet wil daarin verandering brengen. Maar de verhouding tussen de overheid en het overleg verandert ten gronde niet. Commissies waarin de beroepsorganisaties van zorgverleners en de ziekenfondsen zetelen, zijn aan zet voor het tot stand brengen van conventies (akkoorden of overeenkomsten). Bijvoorbeeld, voor de artsen zijn het de artsensyndicaten en de ziekenfondsen die paritair de inhoud van een akkoord moeten onderhandelen in de zgn. ‘medicomut’; de minister is hierbij niet vertegenwoordigd.

Indien artsensyndicaten en ziekenfondsen er niet in slagen om tegen eind december een akkoord te sluiten, komt het initiatiefrecht bij het Verzekeringscomité -zoals dat vandaag ook gebeurt-, dat paritair is samengesteld met ziekenfondsen – zorgverleners (de regering is hier vertegenwoordigd via regeringscommissarissen, maar zij hebben geen stemrecht).  Het Verzekeringscomité krijgt een maand de tijd om een voorstel uit te werken, dat als voorstel voorgelegd wordt aan de individuele artsen.

Het is pas indien dit niet lukt in het Verzekeringscomité, dat de minister aan zet komt. Hij krijgt dan eveneens een maand de tijd (deze termijn wordt nu duidelijk vastgelegd) om een voorstel voor te leggen aan de individuele artsen. Indien meer dan 40 procent van de artsen dit voorstel niet wil volgen, is het in laatste instantie aan de regering (de wet spreekt dan over ‘de Koning’) om de tarieven te bepalen. Dat is vandaag ook het geval: niets nieuws onder de zon dus...

Deze procedure verzekert dat ieder de ruimte heeft om zijn verantwoordelijkheid te nemen maar tegelijkertijd dat steeds de nodige tariefzekerheid aan patiënt én verstrekker geboden kan worden.

Wat is er nieuw?

Naast het feit dat de tijdslijn verduidelijkt wordt (zie hoger), wordt ook het volgende verduidelijkt:

Het toekennen van een indexmassa hangt in alle sectoren af van het tot stand komen van een akkoord waarin minstens 60 procent van de zorgverleners zijn toegetreden.

In detail loopt het als volgt:

• Er wordt wettelijk verankerd dat als een akkoord gesloten wordt voor eind december, de indexmassa toegekend wordt op 1 januari, zelfs als het proces van individuele goedkeuring nog lopende is. Vandaag bestaat daar eigenlijk geen wettelijke basis voor. Deze toekenning is vanzelfsprekend slechts voorlopig. Indien later in het proces blijkt dat minder dan 60 procent van de zorgverleners het akkoord onderschrijft, is er geen akkoord en vervalt de index. De tarieven zijn dan vrij in afwachting van het bepalen van de tarieven door de Koning.
• Indien er eind december geen akkoord wordt gesloten, kan de indexmassa vanzelfsprekend nog niet worden toegekend. Als het Verzekeringscomité of in een volgende fase eventueel de minister een voorstel doet, dan kan daarin natuurlijk wel de indexering voorzien zijn. Of de index dan effectief uitgekeerd wordt, hangt ervan of  voldoende zorgverleners (minstens 60%) het voorstel goedkeuren. Indien dat niet gebeurt, zijn de tarieven vrij in afwachting van het bepalen van de tarieven door de Koning.

“Wie het beleid kritisch benadert en vrij wil onderhandelen, riskeert afgestraft te worden met verlies van werkingsmiddelen.”

Ook deze interpretatie klopt niet. Artsensyndicaten worden gefinancierd voor de vertegenwoordiging van hun leden in de RIZIV-organen. Zij zijn een heel belangrijke speler; ze beheren met name het artsenbudget dat meer dan 10 miljard euro bedraagt. Het is billijk dat zij hiervoor verantwoordelijkheid moeten nemen en dat ze goede tariefakkoorden moeten afsluiten binnen het voorziene budgettair kader, rekening houdend met de brede achterban. Wanneer artsensyndicaten zo’n akkoord afsluiten, mag wel verwacht worden dat ze hun achterban daarvan ook overtuigen, en met name overtuigen om toe te treden tot het akkoord.

In een aantal sectoren is reeds een parameter ‘aantal geconventioneerden’ voorzien in de financiering van de beroepsorganisaties (bijvoorbeeld bij de apothekers, vroedvrouwen, kinesisten, logopedisten, orthopedische technologen). In het voorgestelde wetsontwerp zal dit voor artsen en tandartsen ook ingevoerd worden. Het gaat om één van de parameters, niet meer dan dat. De totale financiering zal echter nog steeds gebaseerd blijven op een vaste basisbijdrage per organisatie. Maar deze wordt verhoogd met een parameter m.b.t. het aantal leden/stemmen en een parameter die verwijst naar conventionering. Bijvoorbeeld bij de kinesitherapeuten is het volgende voorzien: een basisbedrag verhoogd met een aanvullend bedrag dat volgens de volgende formule wordt berekend: X euro x aantal zorgverleners van de bedoelde sector x het percentage van de actieve geconventioneerde kinesitherapeuten. Bij de vroedvrouwen is het een gelijkaardige formule maar in plaats van aantal zorgverleners wordt gekeken naar het aantal leden.

Het overleg heeft één grote doelstelling: tariefakkoorden bereiken waar voldoende zorgverleners zich bij aansluiten. Het is niet onlogisch dat de organisaties daarvoor ook financieel een klein beetje geresponsabiliseerd worden. Deze responsabilisering staat overigens ver af van de responsabilisering van de ziekenfondsen. Het variabel gedeelte van hun administratiekosten dat afhangt van het bereiken van doelstellingen zal de komende jaren fors worden opgetrokken en aangescherpt (het zal bijvoorbeeld ook afhangen van hoeveel langdurig zieken terug aan het werk gaan) en dit naast een lineaire besparing op hun werkingsmiddelen van 150 miljoen euro.

 

Bezorgdheden

Naast misverstanden leggen de eerste reacties ook bezorgdheden bloot. We staan daarom ook stil bij welke hervormingen wél beoogd worden in uitvoering van het federale regeerakkoord.

Regeerakkoord: Om de patiënt voldoende tariefzekerheid te geven wordt het conventiemodel aangemoedigd door de Regering en hervormd.

Zorgverleners kunnen vandaag kiezen om toe te treden tot een conventie, of niet. Die individuele vrijheid wordt niet in vraag gesteld. Conventionering  blijft een individuele keuze en zal niet worden opgelegd.

In uitvoering van het Regeerakkoord worden in het ontwerp wel sterkere aanmoedigingen voorzien voor zorgverleners die tarieven respecteren (en dat is het merendeel van de zorgverleners).  We stellen voor dat bepaalde premies (zoals de telematicapremie of de geïntegreerde praktijkpremie) voortaan enkel aan geconventioneerde zorgverleners kunnen worden toegekend. Zorgverleners oefenen hun beroep uit op basis van massieve terugbetalingen en toelagen van de sociale zekerheid: de doelstelling van al die terugbetalingen en toelagen is dat de zorg voor iedereen betaalbaar is en de tarieven voorspelbaar zijn. Men kan daarover van mening verschillen, maar wij denken dat zorgverleners die die sociale doelstelling ter harte nemen door toe te treden tot de conventie zelf ook extra steun mogen krijgen.   

Regeerakkoord: We bekijken daarbij eveneens of we aan geconventioneerde zorgverleners in bepaalde situaties en onder strenge voorwaarden een soepeler tariefsysteem kunnen aanbieden, in de vorm van selectieve maximumtarieven die tijdelijk mogelijk zijn in het kader van akkoorden en conventies.

De huidige akkoorden en overeenkomsten zijn zeer rigide: zorgverleners die geconventioneerd zijn, kunnen niet afwijken van de verbintenistarieven. We stellen meer flexibiliteit voor: in de toekomst zouden voor bepaalde prestaties ‘richttarieven’ kunnen gelden, die voor geconventioneerden meer vrijheid inhouden om hun tarieven voor die prestaties zelf te bepalen. Een ‘richttarief’ is een maximumtarief: de geconventioneerde is niet verplicht het toe te passen, maar als hij of zij dat wil, dan kan het. Binnen de conventies ontstaat met andere woorden een zekere flexibiliteit. Dit kan een tijdelijke oplossing betekenen om nieuwe, innovatieve behandelingen op te nemen in de terugbetaling, of ondergewaardeerde erelonen te verbeteren, in afwachting van een verhoging van budgettaire middelen.

Overigens blijft het ook mogelijk om toeslagen te vragen voor bijzondere eisen. Een voorbeeld hiervan is dat de regelgeving het toelaat dat, ook geconventioneerden, nog steeds supplementen kunnen aanrekenen voor patiënten die op hun eigen vraag opgenomen zijn in eenpersoonskamers, vermits dit aanzien wordt als een bijzondere eis.

Een gevoelig punt in het voorstel is de afschaffing van de zogenaamde partiële conventionering. Naar ons gevoel is partiële conventionering voor vele patiënten een onduidelijke situatie. We verkiezen de flexibiliteit van ‘richttarieven’, die een geconventioneerde arts kan toepassen wanneer hij dat billijk acht, boven de voor patiënten vaak zeer onduidelijke situatie van ‘partiële conventionering’.

Regeerakkoord: In alle sectoren worden supplementen beperkt. Bij de artsen wordt deze hervorming doorgevoerd in samenhang met de hervorming van de nomenclatuur

De zorgverleners behouden het recht om individueel te beslissen een akkoord niet te onderschrijven, en dus zelf te kiezen om extra’s aan de patiënten aan te rekenen. Ereloonsupplementen worden dus niet verboden of afgeschaft.

Het principe van ereloonsupplementen en deconventionering wordt niet in vraag gesteld. Wel wordt er vanaf 2028, gelijktijdig met het uitvoeren van de geplande hervorming van de nomenclatuur voor de artsen, een redelijk maximumpercentage voorzien voor ereloonsupplementen. Dit plafond moet enerzijds meer tariefzekerheid geven aan de patiënt, en anderzijds overdrijvingen aan banden leggen. De koppeling aan de nomenclatuurhervorming voor de artsen is vanzelfsprekend zeer belangrijk: de nomenclatuurhervorming moet ervoor zorgen dat er een billijk vergoedingssysteem is voor alle artsen, en een einde maken aan het financieren van ziekenhuisomkadering en – uitrusting met afdrachten op erelonen.

Met deze maatregel willen we vooral de excessen in supplementen aanpakken, zonder alle supplementen te verbieden. We zien vandaag grote en onverklaarbare verschillen in de hoogte van supplementen (soms zelfs tot 300%). Deze grote verschillen zetten de toegankelijkheid van de zorg onder druk.

Dit percentage lijkt ons een redelijk voorstel om de discussie te voeren: het bedraagt 125% van het ereloon voor opgenomen patiënten (opname in dagziekenhuis of klassieke ziekenhuisopname), en 25% voor andere patiënten.

 

Bijlagen