Frank
Vandenbroucke

Introduction 

Le 4 juin, nous avons remis un texte à toutes les organisations qui sont actives dans les soins de santé : un « avant-projet » de loi concernant des réformes dans ce domaine. La loi n’existe pas encore - il n’y a même pas encore de projet définitif - mais il a été convenu dans l’accord de gouvernement qu’un cadre légal devait être mis en place avant la fin de cette année pour permettre un certain nombre de réformes des soins de santé.  

Sans réforme, il ne sera pas possible de maintenir des soins de qualité et accessibles à tous. Tout le monde est d’accord sur ce point. Les réformes s’accompagnent évidemment d’une période d’incertitude, surtout lorsque rien n’a encore été décidé. Il est donc très important d’informer les intéressés sur ce qui est proposé. Tout le monde, c’est-à-dire le ministre et toutes les personnes concernées, doit s’y investir. C’est particulièrement vrai lorsque des volets - ou « paquets » de mesures - d’une vaste réforme entrent dans un processus de prise de décision. On peut très vite perdre le fil. L’avant-projet de loi concernant les réformes des soins de santé l’illustre bien.  

Ce texte fait l’objet, à juste titre, d’une très grande attention. Et il est normal que les avis divergent. Mais pour mener le débat convenablement, nous ne devons pas nous laisser guider par les titres à sensation dans la presse ou parfois même par de fausses informations. S’il est écrit dans un article que « Le ministre veut éliminer les médecins qui coûtent cher », cela n’a ni queue ni tête ; mais il est compréhensible que les médecins soient très préoccupés lorsqu’ils le lisent. Il ne s’agit pas d’un reproche à la presse, mais il est nécessaire que les informations soient correctes. D’où la présente note. Elle montrera que les propositions n’ont rien à voir non plus avec une « médecine d’Etat » (bien au contraire, dans le cadre de la convention, ce projet de loi entend donner plus de liberté aux médecins conventionnés). Il s’agit surtout de clarifier les responsabilités et d’éviter les excès, les abus et les exagérations, qui sont heureusement rares. En effet, nos soins de santé reposent sur un très grand nombre de prestataires de soins à la fois passionnés et corrects. Ils ont tout intérêt à ce qu’un certain nombre d’interventions aient lieu et donc, à mener cette discussion. 

Le cheminement de cet avant-projet est clair. L’accord de gouvernement a posé un cadre. Le ministre compétent discute de ce cadre avec toutes les parties concernées (cette discussion a été largement menée ces dernières semaines). Il écoute les suggestions des acteurs de terrain qui s’inscrivent dans ce cadre et il fait ensuite une première proposition sous la forme d’un « avant-projet ». Le débat sur cette loi de réforme doit encore être mené sur le fond et il le sera, non seulement au sein du gouvernement, mais aussi avec tous les acteurs de terrain. Après plusieurs rencontres avec les organisations de médecins, entre autres, ces dernières semaines, nous demandons maintenant que toutes les critiques et questions soient transmises au Comité de l’assurance de l’INAMI où elles seront discutées le 23 juin. Toutes les organisations sont représentées au sein du Comité de l’assurance et l’avis qui émane de cet organe est donc extrêmement important pour le gouvernement.  

La présente note a pour but d’expliquer ces différents éléments. Par simplifier les choses, nous appellerons ce texte « loi de réforme » dans la suite du présent document, même s’il ne s’agit que d’un avant-projet. 

  

Des réformes dans six domaines  

La loi de réforme comprend six volets, qui se fondent tous sur l’accord de gouvernement : 

• La manière dont le budget de l’assurance maladie est défini (le processus budgétaire)
• La manière dont les accords et les conventions avec les prestataires de soins et donc, les « tarifs », sont établis (le modèle de la convention)
• La manière dont la concertation est organisée au sein de l’INAMI (le modèle de concertation)
• Les objectifs en matière de formalités administratives et de digitalisation dans les soins de santé (digitalisation)
• Les mesures visant à mieux lutter contre la fraude et les abus (contrôle de l’application)
• Les mesures contre le tabac et les vapes 

Pourquoi ces sujets sont-ils si importants ? 

1/ Le processus budgétaire 

Nous allons au-devant d’années difficiles sur le plan budgétaire. Les défis sont nombreux dans de nombreux domaines – on peut citer la Défense et la Justice – mais il y en a certainement aussi dans le domaine des soins de santé. C’est pourquoi ce gouvernement investit également dans les soins de santé. En fixant la norme de croissance et l’indexation, un montant élevé est investi chaque année dans les soins de santé. Pour 2026, ce montant s’élève à 1,546 milliard d’euros. Mais malgré ces investissements supplémentaires, il reste compliqué de garder le budget des soins de santé sur la bonne voie, en respectant la norme de croissance et en tenant compte des besoins prioritaires. 

La loi de réforme contient des propositions qui visent à mieux contrôler le budget des soins de santé (qui représente environ 45 milliards d’euros au total). D’une part, il s’agit de la manière dont le budget est confectionné : le calendrier et les responsabilités sont clarifiés. D’autre part, il s’agit d’améliorer les mécanismes d’intervention lorsqu’il y a des risques de dépassements du budget, que l’on appelle « mécanismes de correction ». C’est dans l’intérêt de toutes les parties, en particulier les prestataires de soins eux-mêmes. 

2/Le modèle de la convention 

Des soins abordables sont importants pour les patients, mais aussi pour les prestataires de soins. Un prestataire de soins ne peut accompagner convenablement son patient que s’il sait que les traitements dont il a besoin restent abordables. Des accords sont conclus périodiquement entre les mutualités et les représentants des prestataires de soins, avec un double objectif : des tarifs corrects (les honoraires) pour les prestataires de soins et un coût abordable pour le patient. Si un accord est conclu, il existe ce que l’on appelle des « tarifs de l’engagement », mais les prestataires de soins individuels ne sont pas obligés d’y adhérer. La loi de réforme ne modifie en rien cette liberté. Mais de quoi s’agit-il alors ? 

Premièrement, il est grandement nécessaire de disposer d’un processus clair : aujourd’hui, il y a un enchevêtrement de réglementations, qui diffèrent d’un secteur à l’autre (le processus des kinésithérapeutes, par exemple, est complètement différent de celui des médecins). Pour les prestataires de soins à la base, il s’agit souvent d’une saga impossible à suivre, mais même pour les initiés « à Bruxelles », la législation existante est désespérément complexe. La loi vise un processus unifié et clair pour tous les secteurs. 

Deuxièmement, nous voulons pouvoir convaincre suffisamment de prestataires de soins d’adhérer aux tarifs de l’engagement, même si « se conventionner » reste un choix libre et individuel. Le conventionnement ne sera donc pas imposé.  

Pour le modèle de concertation (le troisième volet de la loi), en réalité, le même constat s’applique que pour le modèle de la convention : un cadre plus simple et plus clair est nécessaire, dans lequel les responsabilités sont précisées. Personne ne contestera le fait que la digitalisation est absolument nécessaire pour réduire la paperasserie des prestataires de soins et pour pouvoir mieux partager les données. L’importance du contrôle de l’application des règles va également de soi.  

L’importance de ces sujets est désormais indiscutable. Mais pourquoi certaines d’entre elles sont-elles déjà à l’ordre du jour ?  

Il a été convenu dans l’accord de gouvernement que cette loi devrait être approuvée avant la fin de cette année. Cela ne signifie pas que tout entrera en vigueur immédiatement : les nouvelles règles relatives au modèle de la convention (et aux suppléments), par exemple, n’entreront en vigueur qu’en 2028. L’objectif est de clarifier ce nouveau cadre bien à l’avance. 

 

De nombreux malentendus 

Les malentendus sur ce texte sont nombreux. Nous allons en relever quelques-uns.  

« Le ministre veut éliminer les médecins trop chers. »  

C’était le titre d’un article de journal, mais il n’a aucun sens. Aujourd’hui, chaque prestataire de soins actif dans le cadre de l’assurance maladie dispose d’un numéro INAMI. Curieusement, il n’existe aucune réglementation légale à ce sujet. Ce principe de base évident de l’assurance maladie sera désormais inscrit dans la loi. Le numéro INAMI peut être suspendu dans le cadre de l’application de la loi. Il s’agit des cas de fraude concernant des fonds de l’assurance maladie. Une amende administrative ne dissuade malheureusement pas les experts de la fraude : désormais, une amende pourra être remplacée, sur la base d’une disposition clairement définie par une loi, par la suspension du numéro INAMI. En effet, il est crucial de lutter énergiquement contre la fraude à l’assurance maladie. Non seulement pour faire en sorte que les fonds soient dépensés correctement, mais aussi pour maintenir la confiance dans les prestataires de soins. 

Le numéro INAMI sera également suspendu automatiquement lorsque la Commission fédérale de contrôle prononcera une interdiction temporaire ou définitive d’exercer la profession. La Commission fédérale de contrôle intervient en cas de violations manifestes de la législation sur la qualité de la pratique des professionnels des soins de santé (exemple : les personnes qui ont une dépendance telle qu’elles représente un danger pour leurs patients, ou les personnes qui, malgré un diplôme, sont devenues des charlatans). Pour la protection des patients, il est important d’empêcher que des personnes qui présentent un danger pour la santé - souvent à l’origine d’une interdiction d’exercer par la Commission fédérale de contrôle - puissent continuer à fournir des prestations remboursées par l’INAMI. Tant que les prestations d’un prestataire de soins sont remboursées, il est très difficile pour les citoyens individuels de savoir qu’une personne a été interdite d’exercer par la Commission fédérale de contrôle.  

Mais le projet de loi prévoit-il que le ministre peut retirer un numéro INAMI s’il trouve qu’un médecin est trop cher ? Non. 

Le projet prévoit qu’à une date ultérieure, dans un arrêté royal, d’autres raisons (autres que la fraude) peuvent être introduites pour retirer un numéro INAMI. Il pourrait s’agir, par exemple, de prestataires de soins à la retraite qui n’exercent plus depuis longtemps. Les organisations de médecins elles-mêmes sont demandeuses d’un retrait de ces personnes des statistiques de l’INAMI sur le nombre de médecins. Si l’on ne fait pas confiance aux possibilités pour un gouvernement de réglementer cette matière par arrêté royal, il faut peut-être le préciser dans la loi : c’est précisément l’objet de la concertation sur ce texte.  

« Désormais, une majorité des trois quarts sera nécessaire sur le banc des médecins, ce qui augmentera l’influence des petits syndicats de médecins. » 

Nous l’avons lu dans plusieurs articles, mais ce n’est pas vrai. La loi de réforme ne change en rien les règles de majorité au sein de la commission médico-mutualiste, du Comité de l’assurance ou du conseil général. Comme auparavant, le premier vote requiert une majorité des trois quarts sur les deux bancs, tandis qu’une majorité simple des deux bancs suffit lors d’un second vote. La loi ne fait que regrouper les dispositions existantes.  

« Plus de pouvoir au ministre » 

S’agit-il de « donner au ministre plus de pouvoir » dans la concertation ? Ce n’est pas l’intention, et ce ne sera pas non plus le résultat. La loi de réforme uniformise les règles applicables à la conclusion des accords et des conventions. Ces règles varient aujourd’hui très fortement entre les médecins et les dentistes, d’une part, et les kinésithérapeutes, les logopèdes, les sages-femmes, etc. d’autre part. En conséquence, la législation est désespérément compliquée. La nouvelle loi vise à changer cela. Mais la relation entre les pouvoirs publics et la concertation ne change pas fondamentalement. Les commissions dans lesquelles siègent les organisations professionnelles des prestataires de soins et les mutualités sont chargées d’établir des conventions (accords ou conventions). Par exemple, pour les médecins, ce sont les syndicats de médecins et les mutualités qui négocient paritairement le contenu d’une convention dans ce qu’on appelle la « médicomut » ; le ministre n’y est pas représenté. 

Si les syndicats de médecins et les mutualités ne parviennent pas à un accord d’ici fin décembre, le droit d’initiative reviendra au Comité de l’assurance – comme c’est le cas aujourd’hui –, qui est composé paritairement des mutualités et des prestataires de soins (le gouvernement y est représenté par des commissaires du gouvernement, mais ils n’ont pas de droit de vote). Le Comité de l’assurance dispose d’un mois pour élaborer une proposition qui sera soumise aux médecins individuels.  

Ce n’est qu’en cas d’échec au sein du Comité de l’assurance que le ministre peut intervenir. Il dispose alors également d’un mois (ce délai est désormais clairement défini) pour soumettre une proposition aux médecins individuels. Si plus de 40 % des médecins ne veulent pas suivre cette proposition, c’est finalement au gouvernement (« le Roi » selon les termes de la loi) de fixer les tarifs. C’est également le cas aujourd’hui : rien de nouveau sous le soleil, donc… 

Cette procédure donne à chacun ait la possibilité de prendre ses responsabilités tout en garantissant la sécurité tarifaire nécessaire au patient tout comme au prestataire. 

Quels sont les éléments nouveaux ? 

Outre le fait que la ligne du temps est clarifiée (voir plus haut), les éléments suivants deviennent également plus clairs : 

L’attribution d’une masse d’index dépend, dans tous les secteurs, d’un accord auquel au moins 60 % des prestataires de soins ont adhéré. 

En détail, cela se déroule comme suit : 

• La nouvelle loi prévoit que si un accord est conclu avant la fin décembre, la masse d’index sera attribuée le 1er janvier, même si le processus d’approbation individuelle est encore en cours. Aujourd’hui, il n’y a en réalité aucune base juridique pour cela. Cette attribution est bien entendu seulement provisoire. Si, plus tard dans le processus, il s’avère que moins de 60 % des prestataires de soins adhèrent à l’accord, il n’y a pas d’accord et l’index expire. Les tarifs sont alors libres en attente de leur fixation par le Roi.
• Si, à la fin décembre, il n’y a pas d’accord, la masse d’index ne peut bien entendu pas encore être attribuée. Si le Comité de l’assurance, ou éventuellement le ministre dans une phase ultérieure, fait une proposition, l’indexation peut bien sûr y être prévue. Le fait que l’index soit alors effectivement versé dépend du fait que suffisamment de prestataires de soins (au moins 60 %) approuvent la proposition. Si ce n’est pas le cas, les tarifs sont libres en attente de leur fixation par le Roi. 

« Ceux qui adoptent une approche critique de la politique et veulent négocier librement risquent d’être sanctionnés par la perte de leurs moyens de fonctionnement. » 

Cette interprétation est également erronée. Les syndicats de médecins sont financés pour la représentation de leurs membres au sein des organes de l’INAMI. Ils sont un acteur très important ; ils gèrent en particulier le budget des médecins, qui s’élève à plus de 10 milliards d’euros. Il est juste qu’ils doivent en assumer la responsabilité et qu’ils doivent conclure de bons accords tarifaires dans le cadre budgétaire prévu, en tenant compte de l’ensemble de leurs membres. Toutefois, lorsque les syndicats de médecins concluent un tel accord, ils doivent également convaincre leurs membres, à savoir les convaincre d’adhérer à l’accord. 

Dans un certain nombre de secteurs, un paramètre « nombre de conventionnés » est déjà prévu dans le financement des organisations professionnelles (par exemple, les pharmaciens, sages-femmes, kinésithérapeutes, logopèdes, technologues orthopédiques). Le projet de loi l’introduira également pour les médecins et les dentistes. Il s’agit d’un des paramètres, rien de plus. Toutefois, le financement global restera basé sur une contribution de base fixe par organisation. Mais celle-ci sera augmentée d’un paramètre relatif au nombre de membres/votes et d’un paramètre relatif au conventionnement. Par exemple, pour les kinésithérapeutes, il est prévu ce qui suit : un montant de base augmenté d’un montant additionnel calculé selon la formule suivante : X euros x nombre de prestataires de soins dudit secteur x le pourcentage de kinésithérapeutes conventionnés actifs. Pour les sages-femmes, il s’agit d’une formule similaire mais au lieu du nombre de prestataires de soins, c’est le nombre de membres qui est pris en compte. 

La concertation a un objectif principal : parvenir à des accords tarifaires auxquels suffisamment de prestataires de soins adhèrent. Il n’est pas illogique qu’à cette fin, les organisations soient également un peu responsabilisées financièrement. Cette responsabilisation est d’ailleurs très éloignée de celle des mutualités. La part variable de leurs frais administratifs qui dépend de la réalisation des objectifs sera fortement augmentée et affinée au cours des prochaines années (par exemple, elle dépendra aussi du nombre de malades de longue durée qui reprendront le travail), et ce, en plus d’une économie linéaire de 150 millions d’euros sur leurs moyens de fonctionnement. 

  

Inquiétudes 

Outre les malentendus, les premières réactions révèlent également des inquiétudes. C’est pourquoi nous réfléchissons également aux réformes qui sont effectivement envisagées en exécution de l’accord de gouvernement fédéral. 

Accord de gouvernement : Pour garantir une sécurité tarifaire suffisante aux patients, le modèle de convention sera encouragé par le Gouvernement et fera l’objet d’une réforme. 

Aujourd’hui, les prestataires de soins peuvent choisir d’adhérer ou non à une convention. Cette liberté individuelle n’est pas remise en cause. Le conventionnement reste un choix individuel et ne sera pas imposé. 

En exécution de l’accord de gouvernement, le projet prévoit des incitations plus fortes pour les prestataires de soins qui respectent les tarifs (ce qui est le cas de la majorité des prestataires de soins). Nous proposons que certaines primes (comme la prime télématique ou la prime de pratique intégrée) puissent désormais uniquement être accordées aux prestataires de soins conventionnés. Les prestataires de soins exercent leur profession sur la base de remboursements et primes massifs de la sécurité sociale : l’objectif de tous ces remboursements et primes est que les soins de santé soient abordables pour tous et que les tarifs soient prévisibles. Les avis peuvent diverger sur ce point, mais nous pensons que les prestataires de soins qui ont à cœur cet objectif social en adhérant eux-mêmes à la convention doivent pouvoir bénéficier d’un soutien supplémentaire. 

Accord de gouvernement : Nous étudions également la possibilité d’offrir un système de tarification plus souple aux prestataires de soins conventionnés dans certaines situations et sous des conditions strictes, sous la forme de tarifs maximaux sélectifs qui soient temporairement possibles dans le cadre d’accords et de conventions. 

Les accords et conventions actuels sont très rigides : les prestataires de soins conventionnés ne peuvent s’écarter des tarifs officiels. Nous proposons plus de flexibilité : à l’avenir, des « tarifs cibles » pourraient s’appliquer à certaines prestations, ce qui impliquerait une plus grande liberté pour les conventionnés de fixer leurs propres tarifs pour ces prestations. Un « tarif cible » est un tarif maximal : le conventionné n’est pas obligé de l’appliquer, mais il peut le faire s’il le souhaite. En d’autres termes, cela crée une certaine flexibilité dans le cadre des conventions. Cela peut constituer une solution temporaire pour inclure de nouveaux traitements innovants dans le remboursement, ou pour améliorer les honoraires sous-évalués, dans l’attente d’une augmentation des moyens budgétaires. 

Par ailleurs, il reste possible de facturer des suppléments pour des exigences particulières. Par exemple, la réglementation permet, aux conventionnés également, d’encore facturer des suppléments pour les patients admis dans une chambre individuelle à leur demande, car cela est considéré comme une exigence particulière. 

Un point sensible de la proposition est la suppression du conventionnement dit « partiel ». À notre avis, le conventionnement partiel est une situation peu claire pour de nombreux patients. Nous préférons la flexibilité des « tarifs cibles », qu’un médecin conventionné peut appliquer lorsqu’il le juge juste, à la situation du « conventionnement partiel » souvent très floue pour les patients. 

Accord de gouvernement : Les suppléments sont limités dans tous les secteurs. Pour les médecins, cette réforme est mise en œuvre en lien avec la réforme de la nomenclature. 

Les prestataires de soins conservent le droit de décider individuellement de ne pas adhérer à un accord, et donc de choisir eux-mêmes de facturer des suppléments aux patients. Les suppléments d’honoraires ne sont donc pas interdits ni supprimés. 

Le principe des suppléments d’honoraires et du déconventionnement n’est pas remis en cause. Toutefois, un pourcentage maximal raisonnable pour les suppléments d’honoraires est envisagé à partir de 2028, parallèlement à la mise en œuvre de la réforme prévue de la nomenclature pour les médecins. Ce plafond doit, d’une part, donner plus de sécurité tarifaire aux patients et, d’autre part, freiner les dépassements d’honoraires. Le lien avec la réforme de la nomenclature pour les médecins est évidemment très important : la réforme de la nomenclature doit assurer un système de rémunération équitable pour tous les médecins et mettre fin au financement de l’encadrement et des équipements hospitaliers par des rétrocessions sur honoraires. 

Avec cette mesure, nous voulons surtout nous attaquer aux excès en matière de suppléments, sans pour autant les interdire tous. Aujourd’hui, nous constatons des différences importantes et inexplicables dans le montant des suppléments (parfois jusqu’à 300 %). Ces écarts importants pèsent sur l’accessibilité des soins. 

Ce pourcentage nous semble une proposition raisonnable à discuter : il s’élève à 125 % des honoraires pour les patients hospitalisés (hospitalisation de jour ou hospitalisation classique), et à 25 % pour les autres patients.