MAHA-sectoranalyse 2024
Dames en heren,
Geacht publiek,
Tijdens de voorbije legislatuur werd u geconfronteerd met opeenvolgende crisissen die een grote impact hadden op onze gezondheidszorg en niet in het minst op onze ziekenhuizen en hun personeel. In 2020 en 2021 heerste COVID. In 2022 was de energiecrisis en de inflatie alomtegenwoordig. In 2023 herstelt zich een zeker evenwicht, i. n die zin dat we van verdere grote schokken gespaard zijn gebleven. Maar zoals blijkt uit de MAHA-analyse die u straks wordt voorgesteld, zinderen de effecten nog na in 2023, zowel op financieel vlak als in het tekort aan zorgpersoneel. Uit de cijfers bijeengebracht door de ploeg van Belfius, die ik feliciteer met de 30ste verjaardag van hun MAHA-analyse, weerhoud ik verschillende elementen.
Op vlak van activiteiten:
We zien een globale stijging van het aantal opnames tov 2019 met 7.9 %, maar met een duidelijk wijzigend profiel : de klassieke opnames blijven dalen en dat vooral in de acute bedden I, C, D en M, net zoals we een daling zien van het aantal ligdagen. Omgekeerd blijkt er een duidelijke verschuiving – en een door het beleid ook gewenste verschuiving - naar het dagziekenhuis; wat het chirurgische dagziekenhuis betreft gaat het om een stijging van 33 % tov 2019.
Deze stijging van de activiteiten vertaalt zich echter niet in een beter bedrijfsresultaat. Dat blijft stabiel negatief. Dankzij de uitzonderlijke resultaten, eindigt het resultaat van het boekjaar nog juist positief op 0.4 % van de omzet, zijnde 82 miljoen.
Wat duidelijk op het bedrijfsresultaat blijft wegen zijn de kosten voor aankopen en goederen die met 12.8 % stijgen. De energiekost speelt hierin een belangrijke rol. Gelukkig is de voorspelling dat deze energiekost in 2024 terug wat gaat dalen.
Wat blijft spelen, is het tekort aan personeel. Er is weliswaar een groei van het personeelsbestand, maar het aantal openstaande vacatures blijft rond de 4000. En we zien ook dat het absenteïsme na covid nog licht toeneemt, waardoor bijkomend beroep moet gedaan worden op interimpersoneel. In 2024 hebben wel méér studenten zich ingeschreven voor een opleiding verpleegkunde, in vergelijking met het jaar ervoor. We zijn er nog lang niet, maar dit stemt hoopvol.
De uitdagingen zijn echter groot. Op zeer korte termijn moeten we met de regering in lopende zaken de begroting gezondheidszorg voor 2025 vastleggen.
Helaas heeft de Algemene Raad op 21 oktober deze beslissing niet heeft kunnen nemen, omdat hierover in de regering niet kon beraadslaagd worden.
Nochtans lag binnen de regering een uitgewerkt, concreet en gedetailleerd voorstel voor om de begroting in 2025 op koers te houden. Dankzij maatregelen om de uitgaven te beheersen, zonder lasten voor de patiënten, maar met behoud van index en behoud van de groeinorm van 2.5 procent die noodzakelijk is. Ik zal er alles aan doen om de begroting voor het einde van het jaar op de rails te krijgen.
Dat is onze verantwoordelijkheid op zeer korte termijn. Op iets langere termijn moet de komende regering ten volle de structurele uitdagingen aangaan waar onze gezondheidszorg voor staat. Het zijn uitdagingen die te maken hebben met de demografische, sociologische en technologische trends die zich al enkele jaren manifesteren en nog lang voor druk zullen zorgen.
Ik blijf het herhalen. We moeten blijven investeren in de gezondheidszorg, maar ook durven hervormen, met maximale kwaliteit voor de patiënt in een context van personeelstekort. Met méér van hetzelfde is geen oplossing: we moeten ambitieuzer zijn. De MAHA-analyse 2023 maakt dit zeer duidelijk.
Een beschouwing bij de analyse
De analyse toont aan dat ook in 2023 onze algemene ziekenhuizen grote inspanningen moesten leveren om alles – zowel budgettair als organisatorisch – rond te krijgen. Ik besef dat ten zeerste en ben u zeer erkentelijk voor het maken van deze oefening. In de eerste plaats wil ik u en uw medewerkers daarvan harte voor danken.
Wat zijn voor mij de meest opvallende bevindingen? In de eerste plaats dat de ziekenhuizen het financiel moeilijk blijven hebben, ondanks de bijkomende investeringen in de sector.
Tijdens deze regeerperiode is het Budget Financiële Middelen gemiddeld per jaar gestegen met 7,24% nominaal en 3,97% reëel. De som van alle artsenhonoraria is tussen 2019 en 2024 gemiddeld per jaar toegenomen met 5,66% nominaal en 1,42% reëel.
Om deze cijfers een beetje reliëf te geven, vergelijk ik ze graag met de reële groei van het BNP over dezelfde periode, 2019-2024. De groei van de federale inspanning voor het budget financiële middelen van de ziekenhuizen was meer dan 3 keer groter dan de groei van het BNP. De toename van de massa van de artsenhonoraria is over de gehele periode 1,5 keer groter dan de groei van het BNP. De federale overheid en de sociale zekerheid hebben rechtstreeks (via s het BFM) en onrechtstreeks (via de artsenhonoraria) geïnvesteerd in de ziekenhuizen. En dat was en is nodig.
De evolutie van de honoraria is echter zeer onregelmatig, met jaren van scherpe daling en van sterke stijging in reële termen. Wat de voorbije periode betreft, heeft dit enerzijds de maken met de daling van de activiteit tijdens COVID, anderzijds met de vertraagde indexering van de honoraria. Vorig jaar heb ik er reeds op gewezen dat de duale financiering van de ziekenhuizen tot een grote instabiliteit leidt: dat is op zich een reden om de financiering van de ziekenhuizen grondig te hervormen.
Nog meer van hetzelfde, zonder het financieringsmodel van de ziekenhuizen grondig te herzien, biedt geen oplossing. We moeten naar een nieuw model, minder complex en transparanter, dat (1) minder concurrentie en meer samenwerking stimuleert, én (2) aanzet tot meer kwaliteit en doelmatigheid zonder eventuele overconsumptie te belonen. De hoeksteen van dit nieuw financieringsmodel is de invoering van een “all-in forfait” per pathologie dat alle verantwoorde zorggerelateerde kosten omvat.
Dit realiseren vereist dat die zorggerelateerde kosten in kaart worden gebracht. Die oefening is bezig. De onderzoeksgroepen ULB/KUL en Möbius zijn aan de slag om de directe kosten van medische prestaties in kaart te brengen. Dit zal tot bruikbare data leiden tegen het einde van dit jaar.
Tegelijkertijd wordt de verzorgingskost tijdens een opname per pathologie in kaart gebracht. Ook heeft het Kenniscentrum (KCE) haar update van indirecte kosten van medische prestaties afgewerkt. Die drie kostcomponenten willen we in de loop van 2025 in elkaar laten passen om zo tot de all-in forfaits te komen.
Eens we de kosten duidelijk in kaart hebben gebracht, gaan we ze afzetten tegenover de financieringskanalen die deze kosten momenteel dekken. Het gaat dan om het Budget Financiële Middelen, al dan niet aangevuld met een deel afdrachten op artsenhonoraria voor opgenomen patiënten. En dat samen met RIZIV-forfaits en afdrachten op artsenhonoraria voor de ambulante en dagziekenhuis-activiteiten in het ziekenhuis die niet in de perimeter van het BFM opgenomen zijn.
Als we deze oefening doen, krijgen we meer inzicht in de graad van co-financiering van het ziekenhuis vanuit afdrachten op de honorariaen de ereloonsupplementen. Volgens de MAHA-analyse 2023 bedraagt de globale afdracht op de honoraria (supplementen incluis) 38%.
Om echt een duidelijk beeld te krijgen, op bijvoorbeeld onderlinge verschillen tussen specialismen en ziekenhuizen en de aanwending ervan binnen de ziekenhuizen is wel een nog meer gedetailleerde analyse nodig. Ik vertrouw erop dat de enquête, die uitgewerkt werd in onderling overleg tussen artsen en ziekenhuizen binnen de Nationale Paritaire Commissie Artsen-Ziekenhuizen, en die peilt naar de afdrachten op de ereloonsupplementen in de ziekenhuizen, omeer inzicht zal geven over het belang van ereloonsuplementen voor het dekken van exploitatiekosten van ziekenhuizen. Ik vernam dat de resultaten half januari 2025 worden verwacht.
Dat gegeven moeten we meenemen in de discussies over de afbouw van de supplementen, wat een belangrijke doelstelling blijft.
Het recente rapport van het Intermutualistisch Agentschap, waaruit blijkt dat patiënten soms zeer aanzienlijke facturen krijgen, toont dit opnieuw aan. Daarbij is een globale aanpak nodig, met inbegrip van de supplementen in de ambulante sector en de daaraan gekoppelde zorgwekkende evolutie van toenemende deconventionering van meerdere zorgberoepen. In 2023 is één op 4 actieve specialisten gedeconventioneerd. Dit fenomeen is het meest zichtbaar in de chirurgische specialismen. De volgende regering moet het hele conventiesysteem, in overleg met alle actoren, grondig herdenken.
Dames en heren,
Ik herhaal: één van de doelstellingen van dit nieuwe financieringsmodel is dat het aanzet tot meer kwaliteit en doelmatigheid zonder overconsumptie te belonen. De hervorming van de financiering voor CT-scans en MRI-onderzoeken, waar ik op blijf aandringen, moet daartoe bijdragen. We zien al jaren dat we, in vergelijking met de ons omringende landen, relatief veel beroep doen op CT-scans in plaats van MRI-onderzoeken. Pogingen om hieraan te verhelpen, hebben de voorbije jaren niets opgeleverd.
Het maximaal aantal MRI-toestellen dat kan opgesteld worden in onze ziekenhuizen heb ik opnieuw verhoogd, mede op basis van het advies van de Federale Raad voor Ziekenhuisvoorzieningen en BELMIP. Ook al is er vanuit sommige deelstaten enige onvrede over de verdeling van het bijkomend aantal per Gewest, ik vertrouw erop dat ze de verhoogde programmatie omzetten in daadwerkelijke erkenningen. De deelstaten zijn nu aan zet om de erkenningen toe te kennen. Een nieuw financieringssysteem is natuurlijk niet voldoende: we hebben ook de nodige wetgeving ingevoerd om zogenaamde clinical decision support-systemen te installeren.
We moeten ook dringend werk maken van een nieuw populatie- financieringssysteem dat het op evidentie gebaseerde gebruik van MRI-onderzoeken stimuleert aan de hand van een forfaitaire benadering. De termijn die de Technisch Geneeskundige Raad kreeg om hierover een voorstel uit te werken, is ruim overschreden. Men moet hier nu echt werk van maken.
Het gewenste ziekenhuislandschap
De verschuiving van klassieke hospitalisatie naar het dagziekenhuis is een tweede belangrijke vaststelling in de MAHA-analyse.
De in de Belfius-analyse aangegeven daling van de gemiddelde ligduur en daling in opnames, vooral in C/D/M bedden, heeft een duidelijk structureel karakter: ze spoort ook met de projectie qua benodigde ziekenhuisbedden die door het Kenniscentrum werd uitgevoerd. Maar hoe zetten we de overblijvende nodige bedden zo efficiënt mogelijk in? Dat kan alleen maar door het zo efficiënt mogelijk inzetten van het meest kostbare goed: het zorgpersoneel rond de bedden.
Zoals opnieuw aangegeven in de MAHA-analyse, blijft het beschikbaar aantal handen aan bed een majeur aandachtspunt. Dit geldt zeker voor verpleegkundigen, maar dreigt ook voor artsen die nog in ziekenhuisverband willen werken. Dit houdt in dat de beschikbare verpleegkundigen zo doelmatig mogelijk worden ingezet. Met als basisvereiste dat de gepaste omkaderingsnorm in functie van de zorgzwaarte van de patiënten gegarandeerd blijft.
We moeten echt gaan nadenken over het benodigde aantal ziekenhuiscampussen waar 24 op 7 in verpleegkundige en medische permanentie moet worden voorzien. Er is ook grondige reflectie nodig over de optimale grootte van die campussen.
Een optimale schaalgrootte voor een algemeen ziekenhuis situeert zich volgens de literatuur tussen 250 en 600 bedden. Zoals duidelijk geïllustreerd in de studie van het Kenniscentrum Gezondheidszorg over materniteiten laat voldoende schaalgrootte een meer efficiënte inzet van het zorgpersoneel toe. Het biedt ook meer buffercapaciteit zodat de kans zo klein mogelijk is dat de patiënt niet meteen op de voor hem meest aangewezen verpleegeenheid kan opgenomen worden. Een algemeen ziekenhuis moet ook uitgerust zijn om urgenties op te vangen. Dit vereist idealiter naast een gespecialiseerde spoedgevallendienst ook de nodige kritieke uitrusting binnen het ziekenhuis.
Anders ligt het voor ziekenhuissites die zich toeleggen op de standaardiseerbare electieve behandeling van vooraf gestelde diagnoses, de zogenaamde ‘outpatient clinics’. Deze vereisen geen 24 op 7 permanentie aan verpleegkundig en medisch personeel. Ze kunnen vaak een zeer efficiënte patiëntenstroom realiseren in de handen van doorgaans monodisciplinaire medische equipes.
Daarom de vraag of we het ziekenhuislandschap niet moeten structureren op basis van drie niveaus, een idee dat ook naar voor komt in de adviezen van de Federale Raad voor Ziekenhuisvoorzieningen over de ‘erkenningen in cascade’.
Op een eerste niveau situeren zich de outpatient clinics voor electieve behandelingen. Ze worden uitgebaat door grotere algemene ziekenhuizen, die zich op een tweede niveau bevinden: adequaat uitgerust om de meerderheid aan zorgprogramma’s effectief, doelmatig en in de nabijheid van de patiënt aan te bieden. Op een derde niveau wordt voor meer complexe zorgprogramma’s samengewerkt met referentiecentra, waarvan het benodigde aantal en hun inbedding in algemene en/of universitaire ziekenhuizen pathologie afhankelijk is.
Professor Johan Kips heeft dergelijke benadering onlangs voorgesteld in de ad hoc overlegstructuur hervorming ziekenhuisorganisatie en -financiering;
Laat me wel duidelijk zijn over het volgende: een rationeler ziekenhuislandschap moet gericht zijn op maximale kwaliteit voor de patiënten, en op doelmatigheid, in plaats van op kwantiteit. Zodat onder het motto ‘nabije zorg waar mogelijk, gespecialiseerde zorg waar nodig’ elke patiënt de beste zorg krijgt. En dat op het moment en op de plaats waar die beste zorg voorhanden is. In een model dat de beschikbare budgettaire middelen zo efficiënt mogelijk inzet. Zodat we aan de maatschappelijke stijgende behoeften kunnen blijven voldoen op een voor iedereen financieel draagbare manier. Dit is geen eenvoudige, maar wel een noodzakelijke opdracht voor de komende jaren.
De aanpak van dergelijk hervormingsgtraject moet vastgelegd worden in een nieuw regeerakkoord. Enerzijds zal zoverleg nodig zijn met de deelstaten. Anderzijds moeten de experten van de sector hier een creatieve en onafhankelijke aanzet kunnen geven. Ik zal de Federale Raad voor Ziekenhuisvoorzieningen daarom vragen hoe we best een grondig, onafhankelijk expertenadvies kunnen krijgen over een globaal plan voor de hervorming van het ziekenhuislandschap. Wat mij betreft, zou dergelijk advies er moeten kunnen zijn tegen 1 juli 2025, zodat men er reeds tijdens het eerste jaar van de nieuwe legislatuur mee aan de slag kan gaan. Ongetwijfeld zal het ganse proces opgedeeld moeten worden in deelwerven zodat het veranderingsproces haalbaar is en blijft voor alle stakeholders. Enkel op deze manier kunnen we de zorg goed èn betaalbaar houden: door in overleg te hervormen en te investeren.
Ik hoop dat u deze doelstellingen met mij deelt. Laat de politiek en het veld constructief samenwerken om de uitdagingen waar we voor staan tot een goed einde te brengen. De eerste stap, die we nog met de regering van lopende zaken moeten zetten, is het goedkeuren van de gezondheidszorgbegroting 2025, zodat we opnieuw rust kunnen brengen bij alle zorgbeoefenaars en zekerheid geven aan hen en aan de patiënten.