De nieuwe nomenclatuur en de arts-specialist, Symposium VBS/GBS

Dankuwel dr. Demeere,
Geacht publiek,

Ik ben bijzonder blij met deze uitnodiging omdat ze me de gelegenheid geeft om met u van gedachten te wisselen over iets dat u allen aanbelangt.

Ik ga beginnen met een cliché waar ik u niet van moet overtuigen, maar misschien wel de rest van de samenleving. Gezondheidszorg is investeren én hervormen. Die twee gaan hand in hand. In 2023 wil ik die weg onverwijld voortzetten en die investeringen én hervormingen verder uitrollen op een solidaire, rechtvaardige en zo doelmatig mogelijke manier. 

Vandaag wil ik het vooral hebben over de doelstellingen die we daarbij voor ogen moeten houden. Deze hervorming zullen we samen moeten doen en we moeten dus zeer goed van elkaar begrijpen wat die doelstellingen net zijn.

De hervorming van de nomenclatuur is daar een voorbeeld van. Dat is niet alleen de meest fundamentele hervorming waar we samen voor staan, deze is ook echt existentieel voor u. En ik denk dat dr. Philippe Devos dat op een schitterende manier heeft uitgelegd. Ik ben het voor 90% eens met wat hij daarover gezegd heeft, op de overige 10% kom ik later nog terug.

Deze hervorming gaat over u en uw toekomst als vrij intellectueel beroep.

En inderdaad, we moeten die stilaan echt afronden. U moet weten dat ik 20 jaar geleden ook al even minister van Sociale Zaken en Gezondheidszorg ben geweest, en zélfs toen was de herijking van de nomenclatuur al een heel belangrijke doelstelling. Nu, na me 20 jaar bezig te hebben gehouden met andere zaken, is het precies alsof ik dezelfde vergaderingen van destijds opnieuw bijwoon.

Na 20 jaar zonder enige vooruitgang, staan we hier dus opnieuw. We hebben nu nog 23 maanden om de analyse volledig klaar te krijgen. Want als dit niet analytisch en conceptueel klaarligt bij de vorming van een volgende regering, dan bent u op z’n minst weer 10 jaar kwijt. 

Deze existentiële hervorming gaat over de architectuur van onze gezondheidszorg, en niet alleen het financiële aspect. Ze gaat over de dynamiek en de drive van het beroep. Ze gaat over de vraag of we een vergoedingssysteem kunnen hebben dat de intellectuele inzet, de opleiding, het risico, en de verantwoordelijkheid correct en transparant vergoedt; en tegelijkertijd steun vindt in de samenleving.

Het gaat dus helemaal niet over een soort van salariaat organiseren, dat hoor ik soms. Het heeft daar niets mee te maken, integendeel!

Als we erin willen slagen om uw fantastisch beroep een toekomst te geven als een vrij intellectueel beroep van autonome mensen die verantwoordelijkheid nemen en beloond worden voor hun inzet, dan is deze hervorming hoognodig. Daar gaat het over.

Ik zou de doelstellingen willen onderverdelen in vier punten:

De eerste doelstelling werd in 2019 opgestart en is eerder technisch van aard. Ze gaat over de libbellés van de nomenclatuur en de aanpasbaarheid daarvan. We moeten een coherente grammatica tot stand brengen die leesbaar, internationaal vergelijkbaar en bruikbaar is.

De twee volgende doelstellingen hangen intrinsiek aan elkaar samen. We moeten een onderscheid maken tussen het professionele gedeelte van een medische  prestatie en de kosten die nodig zijn - qua uitrusting en omkadering - om die medische prestatie tot een goed einde te brengen. Daarom ben ik onverkort voorstander van zuivere honoraria, parallel aan een nieuw financieringsmodel voor gehospitaliseerde patiënten.

Dat verklaart het dubbele spoor waarop we zitten, waarbij prof. Kesteloot en haar team in belangrijke mate de kostenanalyse doen en Prof. Leclercq en zijn team de nomenclatuur bekijken.

Et je voudrais d’ailleurs profiter de l’occasion, Prof. Leclercq, pour vous remercier vraiment pour votre dévouement en la matière au quotidien. C’est invraisemblable. Je vous suis très reconnaissant et je sais que je mets un peu de pression.

De derde doelstelling kwam ook al aan bod in dr. Devos zijn toespraak. Je moet komen tot een vergoeding van de prestaties waarvan iedereen zegt dat die fair is. Inkomensverschillen moet je kunnen justifiëren.

De vierde doelstelling kwam minder nadrukkelijk aan bod in de uiteenzetting van prof. Kesteloot en prof. Leclercq, omdat zij specifiek kijken naar wat er gebeurt in de ziekenhuiscontext, terwijl deze ook de huisartsgeneeskunde aanbelangt.

Het is vanzelfsprekend dat ons zorgorganisatiemodel een zo goed mogelijk antwoord moet bieden op de maatschappelijke noden en evoluties. Ik trap een open deur in als ik zeg dat de demografische evolutie – we leven alsmaar langer - én de toename van chronische aandoeningen, tot een vorm van zorg moet leiden rond de patiënt; zorg die op elkaar is afgestemd en dus geïntegreerd is.

De herziening van de nomenclatuur moet daar een transversaal antwoord op bieden, zowel voor de raadpleging van de huisarts, de geriater, de arts in een ambulante praktijk, de arts in een ziekenhuis, als voor het contact met de patiënt en de multidisciplinaire omkadering van de patiënt.

We hebben het dan over een echte reflectie die dieper moet ingaan op wat men traditioneel de ‘intellectuele prestaties’ noemt, ook al is het eigenlijk allemaal wel intellectueel. Het gaat daarbij om de raadplegingen, de toezichtshonoraria en de raadplegingen aan bed.

Het geheel van deze niet technische prestaties vertegenwoordigt een significant deel van het huidig budget aan medische honoraria (3,2 miljard op een totaal van 8,1 miljard (40 %), waarvan 53 % huisartsgeneeskunde, 47 % specialistische zorg). Dat is een zeer omvangrijk pakket waar we eigenlijk een visie over moeten ontwikkelen. Dat is dan ook mijn vierde doelstelling.

Dit onderdeel werd in 2019 toevertrouwd aan een onderzoeksgroep van UGent. Zij hebben een reeks Delphi groepen georganiseerd rond deze topics. Daar kwamen een paar interessante dingen uit, maar helaas hebben die werkzaamheden niet geleid tot aanbevelingen, noch herschreven nomenclatuurlibellé’s. Hun werkzaamheden zijn dan ook niet verlengd in fase 2. Er werd beslist om dit gedeelte van de nomenclatuur te laten behandelen door een werkgroep ad hoc onder voorzitterschap van Jo De Cock, als voorzitter van de Medicomut.  

Die werkgroep is samengesteld uit vertegenwoordigers van de artsensyndicaten, VI’s, TGR, RIZIV en mijn beleidscel. De opdracht van de werkgroep omvat verschillende elementen.

(1) Vooreerst nagaan of de huidige libellé’s moeten worden herschreven om meer reliëf te brengen in activiteiten, zoals consultaties.  

Bijvoorbeeld - en dat is evident - in functie van de tijd die je nodig hebt, maar eventueel ook in functie van zeer specifieke contexten die samenhangen met de ernst of de complexiteit van specifieke pathologieën.

Ik denk dat we diezelfde vraag moeten stellen bij een ziekenhuisopname. Moeten we voor wat betreft de opname, de intake - in analogie met wat gebeurt in andere landen - een specifieke libellé voorzien dat dan ook moet differentiëren op basis van tijd, complexiteit of specifieke contexten? Daar moet over worden nagedacht.

(2) Nagaan of prestaties moeten toegevoegd worden die vandaag nog niet op de nomenclatuurlijst voorkomen, en dat vanuit die multidisciplinaire visie op zorg.

(3) Om dan ten slotte een relatieve waardeschaal van het professioneel gedeelte van de betrokken prestaties vast te leggen - volgens dezelfde methodologie als die gehanteerd in de ULB/KUL onderzoeksgroep - die uitgaat van de duur, complexiteit en het risico van de prestatie. Dat legde Prof. Leclercq trouwens ook duidelijk uit.

De bedoeling moet ook hier zijn om deze oefening over dat pakket in te kantelen in de globale herziening van de nomenclatuur. Het gaar daarbij opnieuw om een transversale oefening, die niet alleen over specialisten mag gaan, maar die ook relevant moet zijn voor de huisarts.

Deze werkgroep ‘nomenclatuur’ zou een eerste oriënterende nota moeten indienen einde maart. Net zoals de 2 andere onderzoeksgroepen, kan deze werkgroep eveneens beroep doen op advies van experten.

Ik wil daarbij heel graag het VBS uitnodigen om deel te nemen, zoals u vandaag ook al 2 experten afvaardigt per specialiteit in de ULB/KUL-oefening met betrekking tot de medische, chirurgische en technische prestaties. Ook hier is er een belangrijke deadline. Ik ben Jo De Cock onder druk aan het zetten, maar we moeten vooruit.

Dat loopt samen met de werkzaamheden van de werkgroep onder leiding van Prof. Belche en Prof. Van den Bruel en de Medicomut inzake de huisartsgeneeskunde. Ook daar wil ik tegen maart/april een gedragen rapport hebben waarrond consensus kan ontstaan. Die zaken lopen dus inderdaad parallel. Er is ook een zeker inhoudelijk parallellisme, want bij de New Deal voor huisartsen zal men natuurlijk ook nadenken over financiering en prestaties.

De werkgroep onder leiding van Jo De Cock is transversaal, maar gaat ook een beetje over analoge problematieken. Toch is het niet helemaal vergelijkbaar omdat de werkgroep onder leiding van Prof. Van den Bruel en Prof. Belche eigenlijk een optioneel model moet uitwerken. Dat keuzemodel biedt een genuanceerd evenwicht tussen praktijkondersteuning en prestatiefinanciering.

Ook Möbius is betrokken in dit verhaal. Zij hebben de geautomatiseerde verstrekkingen in handen. En dus Möbius, ULB, KUL en de werkgroep van Jo De Cock moeten samen een coherent geheel brengen.

Ik wil ook nog iets zeggen, en ik hoop dat u mij dat niet kwalijk neemt, over de mindset waarin we dit moeten doen. Ik wil nogmaals benadrukken hoe belangrijk deze ervaring is en dat we het samen moeten doen.

Ik wil daarom een vergelijking maken die sommigen onder jullie misschien wel kennen.

Eén van de belangrijkste filosofen van de vorige eeuw was John Rawls, een professor aan Harvard en een heel boeiend figuur die niet zo lang geleden overleden is.

Een fundamenteel concept van Rawls was het volgende.

Rawls zei dat om een goede beraadslaging te hebben, de stakeholders dat moeten doen onder ‘a veil of ignorance’. Een sluier van onwetendheid - une voile d’ignorance - over hun hier-en-nu-belangen.

Ik bedoel daarmee niet dat u onwetend moet zijn. U moet heel veel weten, daarvoor hebben we experten nodig. Maar in een eerste fase moeten we die oefening doen zonder stil te staan bij onze financiële belangen. Dat is het concept van die sluier van onwetendheid. U zet mensen samen, ze beraadslagen over een rechtvaardige samenleving en ze weten even niet of ze man of vrouw zijn. Ze weten even niet of ze zeer sportief en zeer gezond zijn, dan wel zeer onsportief en ongezond. Ze weten even niet of ze geboren zijn in een rijk gezin of geboren zijn in een arm gezin. Ze weten even niet of hun vader en moeder hoogopgeleid waren of niet. A veil of ignorance. Ze weten dat simpelweg niet. En je zet die mensen samen en je zegt aan hen om na te denken over faire afspraken. Pas later zeggen we ze wie ze zijn: hoogopgeleid, laagopgeleid, man, vrouw.

En dus moeten inderdaad de pediaters, de geriaters, de neurochirurgen, de cardiologen, de nefrologen, de oftalmologen, de anesthesisten samen nadenken zonder de rekening te maken voor hun beroepsgroep, maar gewoon een objectieve basis proberen te krijgen.

Prof. Leclercq heeft verschillende keren de uitdrukking échelle gebruikt. Dat zijn de relatieve waarderingen van wat mensen doen. Wat is de waardering van de tijd die u steekt in een patiënt? Wat is de waardering van risico, complexiteit en dus verantwoordelijkheid? Daarover zouden we moeten objectief moeten nadenken.

En ik weet het, politici zitten ook zo ineen, dan gaan we kijken ‘wat is hier de rekening?’. Natuurlijk. Maar laat ons proberen om eerst objectief na te denken over wat een correcte goede vergoeding is voor een vrij intellectueel beroep waarbij je tijd neemt voor patiënten, verantwoordelijkheid draagt, risico neemt en in verschillende variaties complexe opdrachten hebt. We moeten dat transversaal doen.

En omdat ik aan het begin van mijn toespraak had gezegd dat ik 90% akkoord was, Philippe, ga ik u ook zeggen met wat het ik niet eens ben, gewoon om volledig te zijn: anciënniteit. Als je mijn mening vraagt, voer je best geen anciënniteitsprincipes in.

Ik vecht al 20 jaar, helaas zonder veel succes, tegen allerlei anciënniteitsprincipes in de wereld van het sociaal overleg. Die zijn verlammend voor onze arbeidsmarkt. Anciënniteitsprincipes zijn niet goed. Het is natuurlijk wel een interessant debat en laat ons dat debat abstract voeren. Jonge mensen, oudere mensen, laat ons daarover nadenken.

Dat soort debat moeten we hebben, waarbij we op de eerste plaats die waardenschaal, die échelle, tot stand brengen: transversaal, objectief, correct, aanpasbaar.

En dat wil zeggen dat we, een beetje zoals J. Rawls, mutatis mutandis:

• eerst de concepten,
• dan de basisprincipes,
• dan de constitutional essentials,
• en dan moeten we achteraf onze rekening maar maken.

Je veux dire quelque chose sur la réforme des hôpitaux, mais j’insiste : cette  histoire ne concerne pas uniquement les hôpitaux. C’est beaucoup plus large. Evidemment, la réforme de la nomenclature joue un rôle essentiel dans la réforme du financement des hôpitaux. Et on sait quels sont les objectifs. Evidemment, il faut simplifier le modèle, qui est farouchement complexe et qui est un problème démocratique en soi. Ce manque de transparence est un problème démocratique en soi.

Deuxièmement, il ne faut pas rémunérer la quantité. Il faut rémunérer la qualité ou en tout cas stimuler  la qualité,  ce qui est nécessaire. Cela a bien été dit par Philippe Devos.

Et troisièmement, et c’est fondamental :votre métier fait de vous des individus qui ont une autonomie mais qui doivent travailler en équipe. Qui doivent faire partie d’une communauté de soignants. C’est le même message pour les hôpitaux. Notre modèle actuel est un modèle fondamentalement conflictuel il n’est pas porteur d’avenir. Il faut un modèle de gouvernance qui soit un modèle de coopération. Et pour cela, il faut aussi changer la nomenclature, et dissocier les frais de fonctionnement de ce qui est une valorisation correcte de la prestation, de la responsabilité et du dévouement des médecins au sein de l’hôpital.

C’est la raison pour laquelle nous voulons passer à des forfaits « all-in » par pathologie, qui couvrent ce qui est nécessaire pour encadrer les soins et qui sont basés sur des coûts justifiés. C’est toute la complexité de la tâche que Katrien Kesteloot a esquissée ici. Il faut donc faire un inventaire des coûts, non seulement en termes d’encadrement infirmier mais aussi en termes de prestations médicales qui sont fournies, ainsi que ce qui est nécessaire pour les rendre opérationnelles.

Evidemment, une condition essentielle est qu’il faut en parallèle avoir une réflexion approfondie sur la gouvernance des hôpitaux en général et sur la collaboration entre le corps médical et le gestionnaire en particulier. Ce qui doit aller de pair avec une révision des dispositifs dans la loi sur les hôpitaux concernant les coûts de prestations médicales qui peuvent être mis à charge des honoraires. Et ma vision de principe est que les honoraires du médecin constituent sa rémunération pour son engagement, ils doivent donc  être des honoraires purs. Cela doit nous mener à un modèle où la coopération est menée par d’autres éléments que les débats financiers. C’est, selon moi, absolument essentiel.

Par ailleurs, en attendant que ce nouveau mode de financement et ce nouveau modèle de gouvernance soient installés, je crois qu’il faut absolument augmenter la transparence envers le conseil médical dans le calcul des coûts qui sont imputés aux honoraires. Cette nécessité d’avoir beaucoup plus de transparence au niveau des coûts qui justifient les rétrocessions, dans un certain sens c’est un problème transitoire. C’est créer la transparence dans le model anachronique avec lequel on travaille aujourd’hui.

C’est transitoire, mais il faut le faire. Je suis ravi d’apprendre que, au sein de la tripartite qu’on a installée ad hoc pour accompagner la réforme du financement des hôpitaux, il semble qu’on se dirige vers un consensus sur ce que cette transparence veut dire.

Je sais que les gestionnaires sont un peu frileux, mais à vrai dire, là, je suis plutôt du côté des médecins. Je crois qu’aussi longtemps qu’on a ce financement duel, il faut une transparence correcte. Point. Et c’est transitoire mais quand même important. Il faudra donc prendre un arrêté royal en la matière.

En résumé, tout ceci requiert beaucoup de travail. Selon le calendrier que j’avais avancé au début du plan de la réforme, les fondements de la réforme globale du financement des hôpitaux et des honoraires des médecins (sous forme d’une analyse étoffée mais aussi d’une conceptualisation finalisée) doivent être posés avant fin 2024. Et je répète, si nous n’y arrivons pas, vous allez à nouveau perdre toute une législature. C’est pourquoi il nous faut travailler là-dessus.

Encore deux mots.

Philippe Devos a dit qu’il faut aussi créer des marges. C’est vrai. Il faut évidemment aussi vis-à-vis de la société entière être conscient du fait qu’il y a déjà quand même un investissement important qui est fait. Je ne dis pas qu’il est suffisant. Mais là aussi, il faut un peu jouer le jeu de John Rawls. Et maintenant vous vous imaginez que vous êtes le ministre du budget ou le contribuable. Mettez-vous dans leurs pieds.

En 2019 le budget des moyens financiers était de 8 milliards d’euros. Cette année il passe à 11,2 milliards. Je répète en 3 ans il passe de 8 milliards à 11,2 milliards. C’est quand même conséquent. Et donc il faut aussi pouvoir justifier ce qu’on fait avec ça. Raison de plus pour réformer.

Néanmoins je suis tout à fait conscient du fait que les hôpitaux sont sous pression financière et on est - particulièrement cette année-ci - dans une phase vraiment difficile de stress vu les factures énergétiques. Il faut aussi mentionner une inflation spécifique au niveau des matériaux, etc.

C’est la raison pour laquelle je me suis battu au sein du gouvernement pour créer un ballon d’oxygène. Pour cette année, un ballon d’oxygène de 262 millions d’euros, au-delà de l’augmentation annuelle du budget, est consacré aux hôpitaux uniquement : en diminuant les cotisations sociales, ce qui est évidemment important vu tous les frais de personnel , et en créant une compensation pour les factures énergétiques des 6 premiers mois de l’année. Donc c’est 262 millions d’euros en plus.

Je sais, je ne peux pas être satisfait, c’est trop facile. Ça ne résout pas tous les problèmes, loin de là. Mais mettez-vous dans les chaussures des contribuables, de notre secrétaire d’état pour le budget et du reste du gouvernement – ce n’est pas évident non plus. Et c’est cette question-là qu’il faut aussi comprendre quand on dit qu’il faut investir et réformer.

Et deuxièmement, j’évoque un autre point rapidement.

Vous allez dire, on analyse, on chiffre, on discute mais rien ne se passe entretemps. Ce n’est pas vrai.

Il y a 6 chantiers au niveau des hôpitaux, qui sont des chantiers spécifiques, qui visent des composants du système, où nous voulons dans le même esprit avancer de façon opérationnelle.

• L’hôpital de jour, c’était un chantier. Je veux aussi vous remercier pour les avis précieux que vous avez donnés en tant qu’association au niveau de la liste A. C’était absolument essentiel.
   
• Il y a la biologie clinique –  souvenez-vous du slide de Philippe avec les profits centers – c’est cette problématique-là. On peut mieux utiliser l’argent en ne continuant pas ce mécanisme tout à fait opaque et un peu bizarre.

En ce qui concerne l’hôpital de jour, la réforme a été accompagnée d’une injection de moyens financiers dans le secteur hospitalier. Ce n’est pas une économie. Pour la biologique, il faut repenser le système. Mais tout sera revu en soins santé, là où c’est nécessaire.

• Le troisième chantier, qui est également compliqué mais tout aussi important, c’est l’imageriemédicale lourde.
   
• Le quatrième chantier, c’est tout ce qui concerne la concentration des soins. On a parlé de la colpectomie, des centres S2, aussi d’autres chantiers au niveau de la concentration où on avance, je crois.
   
• Le cinquième, c’est le Pay for Performance.

Je crois qu’il faut faire quelque chose de plus impactant que les cacahuètes invisibles qu’on a actuellement. Il y a 6 millions de compensation pour la performance en qualité. Il vaut mieux annuler cela que de continuer. Il faut faire une vrai Pay for Performance se focalisant des problématiques spécifiques comme la résistance aux antibiotiques ou les infections nosocomiales.

Il y a des débats en la matière actuellement au sein du conseil fédéral des établissements hospitaliers.

• Et finalement, il y a la problématique des suppléments, qui est complexe et qui est en même temps un problème de transparence, d’équité, de financement. Mais qui est quand même aussi un des 6 chantiers.

Donc, en ce qui concerne la réforme des hôpitaux, je crois qu’il faut avancer et prouver qu’on est capable de réformer ensemble en mettant toutes les données, tous les chiffres, toutes les analyses et en préparant toute la conceptualisation d’une réforme qui sera essentielle pour votre avenir en tant que profession d’individus autonomes, qui ont une responsabilité individuelle mais qui travaillent en équipes.

Dankuwel om mij het woord te geven. Dit is wat mij betreft de inzet. Ik ben heel blij dat we daar nu al rond samenwerken en kijk al uit naar de verdere interactie.