Frank
Vandenbroucke

La Commission de remboursement des médicaments (CRM) de l’INAMI a examiné la possibilité de rembourser le Wegovy, un médicament à base de sémaglutide destiné au traitement de l’obésité en association avec des modifications du mode de vie. Bien que reconnaissant la contribution du Wegovy à la perte de poids, la CRM a émis un avis négatif quant à son remboursement. Le ministre des Affaires sociales et de la Santé, Frank Vandenbroucke, suit cet avis. « La décision de suivre l’avis de la CRM n’a pas été évidente à prendre. L’obésité est une maladie chronique qui, comme toutes les autres maladies chroniques, mérite les meilleurs soins et surtout des soins adaptés. Un traitement chronique ne réussit qu’en accordant une place centrale au patient et en l’entourant de formes de soutien appropriées, grâce à une collaboration entre différentes disciplines de soins. Il ne s’agit pas seulement de médicaments, mais aussi d’un accompagnement intensif par des kinésithérapeutes, des diététiciens, des psychologues et, tout simplement, d’un mode de vie sain. » 

L’obésité est une affection chronique grave et complexe. Elle a un impact considérable sur la santé, le bien-être et la qualité de vie des personnes. Elle augmente le risque de diabète, de maladies cardiovasculaires et d’autres affections, et s’accompagne en outre souvent d’une stigmatisation. L’espoir de nouveaux traitements efficaces est donc compréhensible. 

La Belgique, comme de nombreux autres pays, fait face à un nombre croissant de citoyens en surpoids ou obèses. En 2022-2023, 49 % de la population belge (âgée de plus de trois ans) était en surpoids, dont 18 % souffraient d’obésité. La revue scientifique The Lancet estime que d’ici 2050, près de 70 % de la population belge sera en surpoids si l’on n’inverse pas la tendance de cette épidémie. Le traitement, mais aussi la prévention de l’obésité, y compris grâce à un mode de vie et à un environnement alimentaire sains, doivent donc figurer en tête de nos priorités. 

Des études montrent que le sémaglutide, associé à des améliorations du mode de vie, entraîne une perte de poids plus importante que les modifications du mode de vie seules. Chez les patients souffrant d’obésité et de maladies cardiovasculaires existantes, une diminution de certains événements cardiovasculaires a également été constatée pendant le traitement. 

Cet effet s’accompagne toutefois d’importantes incertitudes. L’impact sur la qualité de vie n’est pas clairement positif, et les études n’ont démontré aucune influence sur la mortalité. De plus, l’effet dépend en grande partie de la prise continue du médicament. Lorsque le traitement est arrêté, le poids augmente à nouveau. À cela s’ajoutent fréquemment des troubles gastro-intestinaux tels que nausées, diarrhées et vomissements. Le Wegovy ne doit pas être considéré comme un traitement court et correctif qui résout l’obésité, mais comme un traitement chronique, à long terme. 

Dans le cadre d’un trajet de soins spécialisé et structuré, destiné à des groupes bien définis souffrant d’obésité sévère et de problèmes de santé évidents, les médicaments amaigrissants sont bel et bien utiles. Mais un tel encadrement complet, centré sur le patient et s’inscrivant dans les soins de première ligne, ne figurait pas dans la demande de remboursement. Des discussions sont en cours entre l’INAMI, le Service public fédéral Santé publique, le cabinet du ministre et la Belgian Association for the Study of Obesity en vue de définir les contours d’un tel trajet de soins. 

L’enjeu budgétaire lié à la demande de remboursement du Wegovy est d’un tout autre ordre que pour la plupart des médicaments. Le Wegovy n’est qu’un produit parmi toute une classe de médicaments en pleine expansion, et son remboursement créerait un précédent pour l’ensemble des spécialités traitant l’obésité. Des calculs antérieurs montrent que, dans un scénario où tous les bénéficiaires potentiels seraient effectivement traités, le traitement médicamenteux de l’obésité pourrait s’élever à plusieurs milliards d’euros par an, voire représenter plus de la moitié du budget total consacré aux médicaments. Une telle dépense, pour un traitement dont l’effet disparaît dès qu’il est interrompu, empêcherait de financer d’autres soins nécessaires à d’autres patients, sans que l’on soit certain de l’effet sur la santé publique obtenu en contrepartie. 

Contexte international 

L’Institut néerlandais des soins de santé a recommandé de ne pas rembourser le Wegovy, notamment en raison des incertitudes concernant ses effets sur la santé, ses risques et son impact sur le budget des soins. L’Allemagne, la Norvège et le Danemark – pays où se trouve pourtant le siège social de Novo Nordisk, la société qui commercialise Wegovy – ne le remboursent pas non plus. 

Des études internationales confirment en outre que l’effet du Wegovy dépend en grande partie de la continuité du traitement. Une récente revue systématique avec méta-analyse, publiée dans le journal scientifique BMJ, constate que le poids des patients augmente à nouveau après l’arrêt du traitement, et particulièrement rapidement dans le cas des médicaments récents à base de sémaglutide et de tirzépatide : après l’arrêt de ceux-ci, les patients reprenaient environ 0,8 kg par mois de plus que les patients ayant reçu un placebo dans les mêmes études. Une comparaison indirecte montre en outre un retour au poids initial en moyenne un an et demi après l’arrêt d’un traitement médicamenteux ; chez les patients ayant suivi un traitement axé sur le mode de vie, ce délai est de près de quatre ans après la fin du programme. Les effets bénéfiques sur la tension artérielle et la glycémie disparaissent également après l’arrêt du traitement, en l’espace de quelques mois à environ un an et demi. La perte de poids et les bénéfices cardiovasculaires qui y sont associés ne s’observent donc que tant que l’on continue à prendre le médicament. 

Cela explique pourquoi même le Royaume-Uni, qui rembourse le traitement, ne le fait que dans le cadre de services spécialisés dans la gestion du poids, avec un accompagnement obligatoire, et avec une limite de deux ans pour le sémaglutide. Cette durée limitée met en lumière le cœur du problème. L’institut britannique de santé NICE part lui-même du principe qu’une reprise de poids survient dans les deux ans suivant l’arrêt du traitement. Le patient qui doit arrêter le traitement après cette période voit donc disparaître ses gains en matière de poids et de santé cardiovasculaire. Un remboursement limité dans le temps finance ainsi un effet temporaire et réversible, alors que l’obésité est une maladie chronique qui nécessite une approche à long terme. Un médicament n’apporte pas en soi une réponse durable à ce problème : seul un trajet de soins complet peut aider les patients de manière durable.