Frank
Vandenbroucke

Les infirmières à domicile qui facturent des montant complètement excessifs devront rembourser les montants facturés en trop, sauf justification convaincante. C'est l'une des mesures déjà prises par le ministre des Affaires sociales Frank Vandenbroucke : le nombre maximal de factures liées au numéro INAMI d'une infirmière à domicile. Cette mesure est entrée en vigueur en 2024 et sera appliquée pour la première fois en 2026 (pour l'année 2025). L'objectif est de détecter les cas extrêmement anormaux, à savoir les infirmières à domicile qui, sur une année, voient un nombre extrêmement élevé de patients par jour ou facturent un nombre extrêmement élevé de prestations. Les infirmières à domicile dont les prestations facturées dépassent un certain seuil devront se justifier et, s’il n’y a pas de raison valable – et donc en cas de fraude –, les fonds seront récupérés. « Nous éliminons les fraudeurs. De cette manière, nous veillons à ce que chaque euro dépensé dans les soins de santé aille à ceux et celles qui en ont besoin, afin que les infirmières à domicile compétentes et fiables puissent faire leur travail en toute confiance », explique Frank Vandenbroucke. Le plafond est fixé à 229 000 euros par an pour une infirmière à domicile indépendante. Seuls 2 % des prestataires de soins à domicile atteignent ce montant.

Les plafonds de facturation ont pour but d'identifier les schémas de facturation extrêmes dépassant une limite objective chez les prestataires de soins qui facturent un nombre irréaliste de prestations. L'objectif est de lutter contre les systèmes intentionnellement frauduleux et de prévenir les abus, en particulier les prestations qui n’ont pas eu lieu. Les seuils de justification doivent garantir que lorsqu’il y a des valeurs aberrantes extrêmes, la lutte contre la fraude reste faisable. Lorsque le SECM identifie au sein de l'INAMI des prestataires de soins qui dépassent le seuil, ces prestataires doivent être en mesure de démontrer que les prestations concernées ont bien été fournies et sont justifiées. S'ils ne peuvent pas le faire, ils doivent rembourser. Cette approche systématique permet de détecter plus rapidement et plus efficacement les fraudeurs, notamment dans les situations où le nombre de prestations facturées dépasse clairement toute charge de travail réaliste ou faisable physiquement.

Actuellement, il existe des plafonds de facturation pour les kinésithérapeutes (valeurs M), les dentistes (valeurs P) et les infirmiers à domicile (valeurs W). Il faut savoir que ces plafonds ont été fixés dans le cadre du modèle de concertation, à la suite de discussions avec les groupes professionnels concernés. Concrètement, une valeur est attribuée à chaque numéro de nomenclature, ce qui permet de convertir une activité en euros.

Par année civile, un maximum de 40 000 valeurs W peut être facturé pour les prestations fournies au nom d'un prestataire de soins individuel, infirmier ou aide-soignant ayant le statut d'indépendant. 1 000 valeurs W correspondent à environ 5 725 euros, soit 229 000 euros par an.

La médiane (P50) des prestations remboursées aux infirmiers à domicile salariés et indépendants s'élevait à 63 459 euros en 2024. 75 % des prestataires de soins facturent moins de 100 000 euros par an à l'assurance maladie. Si 40 000 valeurs W représentent 229 000 euros, cela signifie que 1 à 2 % des prestataires de soins dépassent le seuil et doivent rendre des comptes.

Cette année, l’INAMI a déjà mené une action de sensibilisation sur la base des données de 2023. Il en ressort que 706 infirmiers à domicile ont dépassé ce seuil, sur un total de 30 303 actifs.

Même si, en fin de compte, il n’y a qu'un petit nombre de prestataires de soins frauduleux, ceux-ci causent d'énormes dommages. La fraude doit être combattue, tous les types de fraude, qu'elle soit sociale, fiscale ou commise par des prestataires de soins. Les fraudeurs sapent la solidarité dans notre pays et mettent en péril notre sécurité sociale. Ils nuisent également à la confiance dans les prestataires de soins, dont la toute grande majorité agit de manière très correcte.